陳 鋒，朱金陵 （荊州市胸科醫(yī)院胸外科，湖北 荊州434020）

咯血是一種呼吸內(nèi)科及胸外科的急診，嚴(yán)重時(shí)可造成失血性休克或窒息等癥而危及患者生命，病情危重，無(wú)時(shí)間性，給人民的生命健康造成極大威脅。在臨床上凡單次咯血量超過(guò)300ml或者24h內(nèi)咯血量達(dá)600ml以上者即可診斷為大咯血［1］。大多數(shù)咯血患者可經(jīng)止血藥物或介入等治療方法治愈或緩解，少數(shù)患者雖經(jīng)各種非手術(shù)治療仍難以止血，此時(shí)保守治療死亡率為22%～50%，而手術(shù)治療存活率在80%以上［2］。我院2003至2011年間行急診手術(shù)治療大咯血患者121例，治療效果滿意，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組121例，其中男84例，女37例。年齡21～62歲，平均42歲。病程1～15年，均有反復(fù)多次大咯血史。24h咯血量小于600ml 52例，600～1000ml 47例，大于1000ml 22例。所有病例均經(jīng)內(nèi)科保守治療及介入治療療效欠佳，或復(fù)發(fā)。根據(jù)術(shù)前X線胸片及胸部CT和術(shù)后病理證實(shí)出血源于肺結(jié)核空洞37例，結(jié)核性支氣管擴(kuò)張23例，肺結(jié)核繼發(fā)曲霉菌感染18例，慢性肺膿腫17例，支氣管擴(kuò)張癥16例，肺癌7例，肺動(dòng)靜脈瘺等血管畸形3例。

1.2 手術(shù)方式

患者均于大咯血間歇期急診手術(shù)。采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。肺葉切除104例，其中右上肺葉切除33例，右下肺切除16例，右中肺切除9例，左上肺葉切除23，左下肺葉切除14，左下肺葉切除＋舌段切除9例；全肺切除2例，雙葉切除9例，肺段切除6例。

2 結(jié) 果

118例患者術(shù)后停止咯血，3例患者術(shù)后再發(fā)咯血，原因?yàn)樾g(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)及余肺再發(fā)支氣管擴(kuò)張，咯血量不大，內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。11例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肺不張5例，切口感染3例，膿胸1例，心律失常2例。全組無(wú)死亡病例。

3 討 論

大咯血發(fā)生后致死率高，其主要致死原因系窒息及失血性休克。因此，救治大咯血病人，若內(nèi)科保守治療或介入治療無(wú)效，或短期內(nèi)復(fù)發(fā)，其咯血仍威脅病人生命者，宜積極手術(shù)治療［3］。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前準(zhǔn)備

大咯血患者均有不同程度的低血容量休克，對(duì)心、腦、腎等器官損傷大。出血部位的明確、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)前積極充分的準(zhǔn)備，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。大部分大咯血患者能通過(guò)術(shù)前體征、影像學(xué)資料、支氣管造影等檢查，明確出血部位，部分患者可通過(guò)咯血間歇期纖支鏡檢明確出血部位。一旦明確手術(shù)指征，術(shù)前應(yīng)積極抗休克治療，保證各器官的灌注，充分備血，大咯血患者咯血無(wú)具體時(shí)間性，各科室應(yīng)緊密配合，保證手術(shù)準(zhǔn)備能在1～2h內(nèi)完成。我們認(rèn)為大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：①咯血量大，經(jīng)藥物治療或介入治療無(wú)止血趨向，或短期內(nèi)復(fù)發(fā)［4］。②單側(cè)肺內(nèi)病變，內(nèi)科治療病灶不能恢復(fù)者，如結(jié)核性纖維空洞、肺曲菌球、毀損肺、支氣管擴(kuò)張、慢性肺化膿癥等。③已確定出血部位，咯血嚴(yán)重威脅生命者。手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要，此類病人病情瞬息萬(wàn)變，大咯血發(fā)作期，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)宜在大咯血間歇期進(jìn)行，此舉可一定程度降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 術(shù)中及術(shù)后處理

所有病例術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉，插入雙腔管，防止術(shù)側(cè)出血流至對(duì)側(cè)造成窒息。術(shù)前積極對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查資料、纖支鏡檢結(jié)果、既往病史、體征等確定出血部位。初步分析制定手術(shù)方式，多采取后外側(cè)切口快速進(jìn)胸，大咯血患者出血多來(lái)至于體循環(huán)［5］，故往往胸腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，胸壁內(nèi)側(cè)枝循環(huán)多，此時(shí)不可盲目分離，造成不可控制的廣泛出血，分離粘連應(yīng)小心、仔細(xì)，對(duì)于纖維索條狀粘連，一定予以結(jié)扎，對(duì)于胼胝狀粘連無(wú)法剝離者，可通過(guò)胸膜外分離。出血間歇期，氣管內(nèi)血塊凝集，可造成肺葉的不張，給術(shù)中判斷出血的來(lái)源造成困難?？筛鶕?jù)術(shù)中仔細(xì)探查肺內(nèi)病灶、支氣管旁淋巴結(jié)等情況，再結(jié)合術(shù)前肺出血定位綜合判斷需要切除某肺。出血量大者，首先處理支氣管，予以雙"7"號(hào)絲線結(jié)扎出血部位支氣管，再解剖肺門，對(duì)于支氣管動(dòng)脈，常規(guī)予以結(jié)扎，切斷支氣管后可經(jīng)斷開的支氣管殘端吸出余肺內(nèi)積血，保證支氣管通暢。對(duì)于左下葉支氣管擴(kuò)張大咯血而行左下肺葉切除術(shù)的病例，同時(shí)加左上葉舌段切除為好。其原因系左下肺葉切除后，左上葉代償性擴(kuò)張，舌段支氣管易下墜成角，造成反復(fù)阻塞性炎癥，再次形成支氣管擴(kuò)張致再發(fā)咯血，本組中1例術(shù)后再發(fā)咯血者，考慮與此有關(guān)。術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)測(cè)24～48h，麻醉完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，積極行抗炎、祛痰、糾正貧血、強(qiáng)化抗癆等處理，防止并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于痰液粘稠不易咳出者，可行霧化排痰及纖支鏡吸痰。

雖然大咯血是危及患者生命的急危癥，但是經(jīng)過(guò)積極充分的準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療大咯血患者，療效確切，是挽救患者生命行之有效的治療手段。