周冬梅，費(fèi)治華 （石首市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 石首434400）

1 病 例

患者女，35歲。因 “停經(jīng)46d，陰道不規(guī)則小量出血近10d”入院。B超示：左附件區(qū)混合性包塊，門(mén)診以 “宮外孕”收入院。既往有支氣管哮喘史13年，最近幾年來(lái)每年春秋季均有發(fā)作，發(fā)作時(shí)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入后癥狀可得到控制。入院時(shí)患者自訴感冒6～7d，經(jīng)治療后稍好轉(zhuǎn)，治療藥物不詳，但仍咳漱無(wú)痰，無(wú)喘息。胸部X線片示肺紋理增粗，雙肺輕度感染。ECG無(wú)異常。血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。與患者及其家屬溝通后急診入室，選擇腰硬聯(lián)合麻醉，擬行剖腹探查術(shù)。入室BP 109／66mmHg，HR 90次／min，SPO295%，建立靜脈通道，于L2－3椎管內(nèi)穿刺置管順利，調(diào)節(jié)平面T8以下，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)外科醫(yī)生消毒完準(zhǔn)備鋪巾時(shí)，患者突然嗆咳，繼而呼吸窘迫，煩躁不安，說(shuō)話困難，表情痛苦，口唇發(fā)紺，且進(jìn)行性加重，雙肺滿布哮鳴音，氧飽和度迅速下降至60%～70%，心率增快到130次／min。立即面罩加壓給氧，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，靜注地塞米松10mg，氨茶堿0.25g。同時(shí)感氣道阻力很大，無(wú)法進(jìn)行有效通氣，立即靜注丙泊酚60mg，維庫(kù)溴銨6mg，咪唑2mg，芬太尼0.2mg，緊急氣管插管手控呼吸，氣道壓高達(dá)50cmH2O，通氣仍沒(méi)有改善，缺氧繼續(xù)加重，SPO2在40%～60%之間。此時(shí)患者HR也變慢以致測(cè)不出，BP也測(cè)不出，心電圖僅偶有搏動(dòng)波形顯示。立即一邊胸外心臟按壓，靜脈注射阿托品0.5mg，腎上腺素1mg。一邊氫化可的松200mg快速靜脈滴注，經(jīng)氣管導(dǎo)管吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，再經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因100mg，5～10min后，患者心跳逐漸恢復(fù)至105次／min，此時(shí)氣道壓力逐漸降低，SPO2開(kāi)始緩慢上升，接麻醉機(jī)控制呼吸，并再次追加地塞米松10mg，慢速靜滴沐舒坦15mg。終于，氣道壓降至25～30cmH2O，SPO2漸上升至90%～95%。查血?dú)猓簆H 7.033，PO2117mmHg，PCO289mmHg，HCO324.8mmol／L，SPO295%。靜滴5%碳酸氫鈉100ml，在手術(shù)室觀察，1h后血?dú)饨Y(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，且患者已清醒，自主呼吸恢復(fù)良好，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及哮鳴音，觀察30min，SPO295%以上，拔除氣管導(dǎo)管，送回病房，與患者家屬溝通后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。

2 討 論

哮喘是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織列為疾病中四大頑癥之一。哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組參與的氣道慢性炎癥性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。哮喘的炎癥是多種細(xì)胞及其釋放的物質(zhì)參與的慢性過(guò)程，與氣道高反應(yīng)性有關(guān)［1］。急性哮喘發(fā)作輕重不一，重者可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。因此，對(duì)于有哮喘病史的患者，在圍術(shù)期一定要嚴(yán)格預(yù)防支氣管哮喘的發(fā)作。本例患者哮喘發(fā)生后發(fā)現(xiàn)及時(shí)，診斷正確，搶救得力。長(zhǎng)達(dá)30余分鐘的積極搶救，終于奏效，成功脫險(xiǎn)。眾所周知，治療哮喘發(fā)作的藥物有2大類：①支氣管舒張藥，是緩解哮喘急性發(fā)作首選藥物。包括β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及茶堿類藥［2］。②控制哮喘發(fā)作藥，是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑等。沙丁胺醇是短效選擇性β2受體興奮劑，且無(wú)其他心血管系統(tǒng)的副作用。抗膽堿藥阿托品有增快心率、舒張支氣管、減少痰液分泌作用。氨茶堿是治療氣道梗阻的傳統(tǒng)用藥，有時(shí)也能很好的改善哮喘患者的通氣狀況，但如果過(guò)快或濃度過(guò)大可造成嚴(yán)重心律失常，甚至死亡。糖皮質(zhì)激素抑制氣管炎性細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎性介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性［3］。重度或嚴(yán)重發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈應(yīng)用氫化可的松。地塞米松半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，要慎用，10～30mg／d。利多卡因阻滯了氣道的高反應(yīng)性，抑制了氣道平滑肌收縮。沐舒坦可調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌，促進(jìn)肺部表面活性物質(zhì)的合成，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，使咯痰變得容易。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，能抑制咽喉反射，維庫(kù)溴銨、芬太尼不會(huì)引起組胺的釋放，且均能使麻醉深度加深，有利于預(yù)防哮喘發(fā)作。但本病例筆者認(rèn)為：在病情允許情況下應(yīng)盡可能完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)做肺功能檢查以了解肺部小氣道病變情況。因患者上呼吸道感染未愈，有哮喘病史，在患者入室或麻醉前應(yīng)常規(guī)使用激素降低氣道高反應(yīng)性，并吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以預(yù)防哮喘發(fā)作。再使用長(zhǎng)托寧等抗膽堿藥物，減少氣管分泌物。若能有效避免哮喘的急性發(fā)作，麻醉風(fēng)險(xiǎn)就能大大降低；麻醉方法的選擇也有待商榷，因椎管內(nèi)麻醉以阻斷交感神經(jīng)為主，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，且患者處于清醒狀態(tài)，精神緊張等因素都容易誘發(fā)支氣管痙攣?？傊?，對(duì)哮喘患者手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)做到充分評(píng)估，制定較詳細(xì)的麻醉方案，注重各個(gè)細(xì)節(jié)，以降低哮喘急性發(fā)作的概率，盡最大努力保障患者的生命安全。