郭 彬，王振華

我院2004年4月～2006年10月共收治12例漂浮肩損傷患者，采用鎖骨固定方法，取得滿意效，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性10例，女性2例;年齡18～56歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷7例，高處墜落傷4例，其他1例。12例同時合并肩胛岡、肩關(guān)節(jié)盂、肩峰、喙突骨折。其中2處骨折2例，3處骨折5例。12例均伴有其他臟器合并傷。骨折按照Mayo改良的Ideberg分類系統(tǒng):一型骨折2例，四型骨折10例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)復(fù)位 手術(shù)在臂叢麻醉下進行，患側(cè)肩背部墊薄枕。切口自鎖骨中點沿鎖骨前緣至肩峰后外側(cè)，呈“S”型，長約8～10cm，剝離部分鎖骨骨膜和部分三角肌，斜方肌，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨折斷端。對于喙鎖韌帶斷裂者，先將斷裂韌帶修補縫合，縫線暫不打結(jié);對肩鎖關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)面破裂者應(yīng)祛除破碎軟骨，清除關(guān)節(jié)面軟骨，進行骨性融合，防止術(shù)后疼痛。對于鎖骨肩峰端骨折，可在直視下復(fù)位。復(fù)位后，將鋼板鉤插入肩峰后下方，注意緊靠肩峰骨皮質(zhì)插入，使其位于肩峰與骨膜之間，避免損傷肩峰下關(guān)節(jié)。鋼板緊貼鎖骨后，擰入螺釘，螺釘擰緊前，將修復(fù)韌帶上的縫線拉緊并打結(jié)。對于肩胛骨骨折不采取手術(shù)治療。

2.2 功能恢復(fù) 術(shù)后攝片肩胛骨無明顯移位者采用三角巾懸吊固定，有移位者，其上段肩胛骨肩峰鎖骨全部上移，肩胛骨關(guān)節(jié)盂分離5～10cm采用尺骨鷹嘴向下外展30°牽引，重量2～4kg，牽引后攝片位置好，骨折無分離。3周后停止牽引，采用三角巾懸吊固定，并進行手及前臂的功能鍛煉。5周后攝片肩胛骨骨痂生長好，即進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果 12例術(shù)后隨訪2～4年(平均2.5年)。術(shù)后鋼板取出時間為6～24個月，平均9.5個月。無傷口或切口感染，以及內(nèi)固定松動，斷裂發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能檢查采用Constane評分法評定，平均評分為87分(健側(cè)的92.5%)，外展活動評分均為7.6分(健側(cè)的88.8%)。取出鋼板后肩關(guān)節(jié)功能Constane評分平均為90分(健側(cè)的96%)，外展活動平均9分(健側(cè)的89.9%)，與鋼板取出前相比差異有意義(P＜0.05)。鋼板取出后無肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肩胛骨骨折發(fā)生。并發(fā)癥:鎖骨延遲愈合2例，骨不連1例，肩胛骨畸形愈合2例。

討 論

肩胛骨骨折是一種高能量性損傷，骨折發(fā)生率占所有骨折1%，占肩部骨折的5%。鎖骨骨折常見原因為跌傷或者直接打擊傷。單獨鎖骨或肩胛骨骨折非手術(shù)治療常可獲得滿意效果，但如果是浮肩損傷必須采取手術(shù)治療，以便恢復(fù)肩部懸吊復(fù)合體的功能。

無論浮肩性損傷發(fā)生在何部位，其病因、病理和臨床特點都是相以的:(1)高能量損傷;(2)有1種以上的的嚴重合并傷，骨折極不穩(wěn)定;(3)易發(fā)生并發(fā)癥;(4)治療難度大;(5)患肩功能康復(fù)困難。當肩胛頸骨折伴鎖骨骨折時，肩胛骨骨折不穩(wěn)定，患肢的重力、肌肉的作用于肱骨造成盂唇骨塊向遠端和前內(nèi)側(cè)移位。筆者認為:漂浮肩應(yīng)對鎖骨骨折切開復(fù)位，堅強的內(nèi)固定來達到肩胛帶的穩(wěn)定和靈活性。

漂浮肩是一種高能量損傷，都合并其他臟器的損傷。單獨鎖骨骨折或肩胛骨骨折肩胛帶是穩(wěn)定的，骨折采取非手術(shù)治療都能取得滿意的效果。而漂浮肩肩胛頸移位性骨折，鎖骨骨折造成肩胛帶不穩(wěn)定性，如果采取非手術(shù)方法治療將造成肩關(guān)節(jié)下垂、凍肩、肩關(guān)節(jié)功能障礙。手術(shù)治療通過固定肩胛骨或鎖骨將重建肩胛帶的穩(wěn)定性，可防止上述并發(fā)癥。筆者認為:手術(shù)時間最好選擇在傷后2周內(nèi)，因為此期手術(shù)病情穩(wěn)定，骨折區(qū)瘢痕組織少，解剖結(jié)構(gòu)清楚。

本組病例都證明經(jīng)堅強的內(nèi)固定后，鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)得到了良好的復(fù)位及固定，利用肌肉的牽引使肩胛頸骨折都有不同程度的復(fù)位，恢復(fù)了肩胛帶的穩(wěn)定性;術(shù)后功能恢復(fù)好，減少因手術(shù)帶來的局部創(chuàng)傷及瘢痕對關(guān)節(jié)功能的影響，是值得推廣的一種方法。