崔紅利，肖 瀟，楊 均，王 軍，李 麗，顏綦先，蘭春慧，陳東風(fēng)

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042）

消化道出血是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，小腸出血大約占消化道出血的2.1%～15.0%［1］。小腸出血是指 Treitz韌帶到回盲瓣之間的腸道出血。根據(jù)既往的文獻(xiàn)報(bào)道，在50歲以下的患者中病因以腫瘤最為多見(jiàn)，而在60歲以上的患者中病因則以血管畸形最為多見(jiàn)［2-3］。小腸出血的病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、距離消化道兩端距離遠(yuǎn)，再加上小腸較長(zhǎng)、彎曲、移動(dòng)度大，因此，盡管目前內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查技術(shù)不斷提高，仍無(wú)有效的診斷方法。現(xiàn)通過(guò)回顧性分析本院59例小腸出血患者，總結(jié)小腸出血的病因、診斷及治療經(jīng)驗(yàn)，以提高小腸出血的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例為2008年1月至2012年6月在本院收治的小腸出血患者，其中，男40例，女19例，年齡15～75歲，平均42.3歲。病程6d至7年，平均1.8年。

1.2 臨床特征 所有患者均有消化道出血表現(xiàn)，其中間斷黑便患者30例，柏油樣便19例，暗紅色血便7例，僅有大便隱血陽(yáng)性3例。伴有腹痛者31例，腹部包塊2例，發(fā)熱10例，體溫37.5～38.0℃，不全性腸梗阻8例?；颊呔胁煌潭鹊呢氀?，血紅蛋白濃度為51～106g／L，平均73g／L。

1.3 方法 所有患者均行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查排除了食管、胃、十二指腸、結(jié)腸及直腸出血?；颊咴诎l(fā)病期間不同時(shí)段接受過(guò)多種檢查：胃鏡97例次，全結(jié)腸鏡檢查63例次，小腸氣鋇雙重對(duì)比造影24例次、膠囊內(nèi)鏡15例次，腹腔動(dòng)脈造影16例次，腹部及盆腔CT掃描66例次，所有患者均擬診小腸出血，其中27例患者行剖腹探查或胃腸鏡術(shù)中雙鏡聯(lián)合配合檢查，最終經(jīng)手術(shù)和病理活檢證實(shí)。

2 結(jié) 果

本組59例患者中血管發(fā)育不良和畸形31例（52.5%），小腸腫瘤15例（25.4%），其中，良性腫瘤患者13例（平滑肌瘤4例，間質(zhì)瘤2例，腺瘤性息肉7例），惡性腫瘤患者2例（腺癌1例，平滑肌肉瘤1例）；炎性腸病8例（13.6%），Meckel憩室5例（8.5%）。

2.1 小腸出血的診斷 59例患者經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡排除了上消化道出血后進(jìn)一步行相關(guān)檢查。其中，32例未經(jīng)手術(shù)便確診的患者，15例膠囊內(nèi)鏡檢查（小腸間質(zhì)瘤1例，腺瘤性息肉2例，平滑肌瘤3例，未見(jiàn)異常9例），陽(yáng)性率40%。59例CT及CTA檢查（其中血管發(fā)育不良、畸形患者6例，小腸間質(zhì)瘤1例，Meckel憩室2例，平滑肌瘤1例，息肉4例，炎癥性腸病2例，未見(jiàn)異常43例），陽(yáng)性率27%，24例氣鋇雙重造影（其中Meckel憩室1例，炎性腸病1例，未見(jiàn)異常22例），陽(yáng)性率8.3%。血管造影16例（其中血管發(fā)育不良、畸形患者5例，炎性腸病3例，未見(jiàn)異常8例），陽(yáng)性率50%。本組27例最終手術(shù)的患者，術(shù)前因患者病情危重，未能行膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查，故均行全腹部CT掃描及血管重建，且27例手術(shù)患者中25例行組織病理學(xué)診斷，這些患者腹部CT檢查與病理結(jié)果符合率為81.4%，其中小腸腫瘤3例（平滑肌肉瘤1例，平滑肌瘤1例，息肉1例），1例小腸腺癌患者CT檢查結(jié)果報(bào)告為小腸血管瘤。剖腹探查診斷與組織病理學(xué)診斷符合率91.6%，其中2例手術(shù)診斷為腫瘤，組織病理學(xué)診斷為血管畸形，有2例患者手術(shù)仍未確診。

2.2 治療及隨訪 27例手術(shù)患者，25例經(jīng)手術(shù)治療治愈，另2例經(jīng)手術(shù)后仍未確診的，術(shù)后家屬放棄治療，自動(dòng)出院。32例未手術(shù)的確診病例，20例經(jīng)過(guò)止血藥物及生長(zhǎng)抑素靜脈給藥到達(dá)止血目的，出血停止。2例經(jīng)過(guò)止血藥物及生長(zhǎng)抑素靜脈給藥療效欠佳，給予日達(dá)仙每次1.6mg，1次／天，皮下注射，患者出血停止出院（原因尚不明確）。10例患者血管介入針對(duì)出血部位定位栓塞、腸系膜動(dòng)脈安置動(dòng)脈泵泵入生長(zhǎng)抑素控制出血，療效好。25例手術(shù)治療患者，分別術(shù)后隨訪18個(gè)月均未出血，另外32例非手術(shù)患者治療出血停止，出院隨訪18個(gè)月未出血。2例患者家屬放棄治療自動(dòng)出院，分別于出院后7個(gè)月和12個(gè)月再次出血，原因不明，其余患者未見(jiàn)再次出血及貧血。

3 討 論

小腸大約有6～7米長(zhǎng)，位于消化道的中段，是胃腸道中最難檢查確診的部分，再者，由于小腸出血病因多樣、病情復(fù)雜，因此，目前很難對(duì)于小腸出血進(jìn)行精確的診斷［4］。及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)小腸出血進(jìn)行病因診斷是臨床上選擇正確的治療措施的基礎(chǔ)［5］。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，消化系統(tǒng)疾病的診療水平有了長(zhǎng)足的進(jìn)步［6］。小腸出血的病因國(guó)內(nèi)外報(bào)道不盡相同，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為小腸出血中最常見(jiàn)的病因?yàn)檠馨l(fā)育不良，約占小腸出血的70%～80%［7］，其次為腫瘤。而中國(guó)學(xué)者則報(bào)道不一，大多數(shù)國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為小腸出血最常見(jiàn)的病因是腫瘤，約占小腸出血的49%～67%［8］。從本組病例來(lái)看，腫瘤在小腸出血中占25.4%，而血管發(fā)育不良和畸形則占52.5%。本組小腸出血患者所使用的檢查方法在檢出率方面比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明目前仍然沒(méi)有特異性高的有效檢查方法，這也和小腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。因此，目前對(duì)于小腸出血的患者如何選擇檢查手段提高臨床診斷水平，仍然是值得探索的課題。

Nguyen等［9］認(rèn)為小腸氣鋇雙重造影在小腸出血的檢查中陽(yáng)性率可達(dá)到10%左右。本組氣鋇雙重造影檢查結(jié)果陽(yáng)性率為8.3%，在本組中氣鋇雙重造影陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)患者的病因主要為Meckel憩室和炎性腸病。小腸氣鋇雙重造影是診斷小腸出血的常用檢查方法，該方法具有陽(yáng)性率低、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)。研究表明在行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影檢查后，仍然有24%～60%的患者小腸出血不能確診［10］。由于在出血期或者出血速度低于0.5mL／min時(shí)進(jìn)行血管造影檢查無(wú)法獲得陽(yáng)性結(jié)果，此外，由于失血量大導(dǎo)致的小動(dòng)脈痙攣也會(huì)使血管造影呈現(xiàn)陰性結(jié)果。核素掃描由于其敏感性較選擇性血管造影高（出血速度達(dá)到0.1mL／min），也是目前診斷小腸出血的較好的檢查手段。但由于核素掃描需要在活動(dòng)性出血時(shí)才具有較高的檢出率。許多患者在進(jìn)行核素掃描時(shí)出血已經(jīng)停止或者出血量少，其陽(yáng)性率較低，因此，本科未采用核素掃描對(duì)小腸出血患者進(jìn)行檢查。腹部CT檢查在小腸出血的診斷中具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）無(wú)創(chuàng)、檢查速度快、可重復(fù)性好；（2）檢出率高，對(duì)診斷小腸出血準(zhǔn)確率高，尤其是動(dòng)脈期對(duì)活動(dòng)性出血的檢出率更高；（3）能清晰顯示小腸出血的血管起源、病變、范圍，不僅能夠顯示內(nèi)臟小血管，而且能夠識(shí)別出血血管、出血范圍及出血血管的起源。此外，CT檢查還能夠顯示血管畸形、血管炎等病變，可以了解血管有無(wú)血栓、狹窄、閉塞等改變，明確出血原因，因此，腹部CT檢查在小腸出血的診斷中的作用越來(lái)越受到重視［11-12］。

在本組病例中盡管進(jìn)行了定位診斷，但術(shù)前未明確診斷的患者為27例（45.7%），其中16例患者在剖腹探查術(shù)中明確診斷，有9例患者在術(shù)中經(jīng)小腸切開(kāi)行內(nèi)鏡輔助檢查方才明確診斷，2例患者未能明確診斷，術(shù)后仍未明確診斷提示，剖腹探查配合術(shù)中內(nèi)鏡可提高診斷率及指導(dǎo)手術(shù)切除腸段的范圍。

對(duì)于小腸出血的治療一般認(rèn)為患者首先可行內(nèi)科保守治療，使用止血藥物靜脈給藥、血管介入針對(duì)出血部位定位栓塞、腸系膜動(dòng)脈安置靜脈泵泵入生長(zhǎng)抑素控制出血及針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行控制；對(duì)于有手術(shù)禁忌證及不能耐受手術(shù)的患者可行小腸鏡下電凝止血治療。小腸出血的手術(shù)適應(yīng)證：（1）經(jīng)各種臨床檢查仍不能明確病因的小腸出血；（2）小腸腫瘤患者；（3）通過(guò)介入手段無(wú)法治療的血管畸形所致小腸出血的患者；（4）病變部位局限或炎癥性腸病伴穿孔、梗阻、大出血的患者；（5）內(nèi)科治療無(wú)效的患者。手術(shù)方式可作如下選擇：對(duì)于小的血管瘤可行小腸壁楔形切除，對(duì)于較大的血管瘤、血管畸形、小腸良性腫瘤、小腸憩室、局限性炎癥性腸病患者可行腸段切除術(shù)。對(duì)于惡性腫瘤所致的小腸出血，原則上力爭(zhēng)行根治切除術(shù)，必要時(shí)可考慮行姑息性切除術(shù)，以改善患者癥狀，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

小腸出血診斷治療難度較大。本組共59例，有2例患者即使剖腹探查仍未能明確病因。根據(jù)病因來(lái)看，血管發(fā)育不良和畸形為首位，占52.5%；腹部CT掃描及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)小腸出血診斷及治療作用值得重視。內(nèi)科治療可使用止血藥物靜脈給藥、血管介入針對(duì)出血部位定位栓塞、腸系膜動(dòng)脈安置動(dòng)脈泵泵入生長(zhǎng)抑素控制出血；不宜手術(shù)患者可行小腸鏡下電凝止血治療。經(jīng)各種臨床檢查仍不能明確病因的小腸出血患者可外科剖腹輔助術(shù)中內(nèi)鏡探查［13-14］，以明確診斷并進(jìn)行相關(guān)治療。

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