于永波，王少坤，逄 利 綜述，吳 揚(yáng) 審校

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診科，吉林長春130021）

百草枯（parqauat，PQ）是目前廣泛使用除草劑，其中毒較多見，致死量小，無特效解毒劑。對其治療仍處于探索階段，因此，了解其預(yù)后相關(guān)因素可對臨床決策提供幫助。目前，國內(nèi)外對其中毒預(yù)后因素研究雖多但較為分散，現(xiàn)將近幾年相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

1 服毒方式、就診時(shí)間、洗胃時(shí)間、嘔吐時(shí)間及次數(shù)與預(yù)后

PQ中毒方式常見有口服、皮膚接觸、吸入等，其中口服者較皮膚接觸及吸入者預(yù)后差，Lee等［1］納入602例急性PQ中毒患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮膚及吸入方式中毒者都存活。PQ口服吸收迅速，沒有特效解毒劑，早期就診徹底清除毒物是搶救成功的關(guān)鍵。對口服中毒者，就診時(shí)間及洗胃延遲是預(yù)后不良常見因素。另有研究者發(fā)現(xiàn)中毒死亡患者首次嘔吐時(shí)間明顯晚于存活組、嘔吐次數(shù)少于存活組［2］。

2 中毒量與預(yù)后

隨服毒劑量增加，死亡率增加。通常認(rèn)為口服PQ中毒的致死量為1～3g，一旦攝入量超過20mg／kg多數(shù)死亡，有時(shí)在臨床上準(zhǔn)確估計(jì)中毒量有一定難度，常通過PQ血漿及尿液濃度判斷中毒量。Liu等［3］對111例PQ中毒患者血、尿PQ濃度與預(yù)后做相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)生存組血漿中PQ濃度均小于或等于8.0μg／mL，尿液中PQ濃度均小于或等于276.0μg／mL。Gil等［4］通過高效液相色譜法分析了375例PQ中毒患者血中PQ濃度與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)攝取PQ3h時(shí)血漿PQ濃度低2.64mg／mL者可存活；而高于3.44mg／mL者均死亡。血漿PQ濃度0.5～2.0h即可達(dá)到峰值，而后迅速分布到周圍組織，故中毒早期監(jiān)測其濃度意義更大。

3 器官、臟器損傷與預(yù)后

PQ中毒致多臟器衰竭（MODS）是預(yù)后不良表現(xiàn)，且臟器損害出現(xiàn)越早、損害數(shù)目越多、損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

3.1 消化道損傷 PQ腐蝕性極強(qiáng)，易造成消化道損傷，表現(xiàn)為消化道燒灼感、口腔破潰、食道及胃黏膜糜爛潰瘍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)消化道出血、穿孔，是預(yù)后不良標(biāo)志。口腔潰瘍是常見臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)較早，是預(yù)后不良常見臨床表現(xiàn)。胡海等［5］使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型研究63例PQ中毒患者口腔潰瘍與預(yù)后關(guān)系，并將口腔潰瘍嚴(yán)重程度按發(fā)生數(shù)目及大小分級(jí)，結(jié)果顯示口腔潰瘍臨床分級(jí)與預(yù)后相關(guān)性較好，口腔潰瘍面積越大，預(yù)后越差，可作為早期評估PQ中毒預(yù)后的指標(biāo)。

3.2 肝臟損害與預(yù)后 肝功能出現(xiàn)損害是預(yù)后不良指標(biāo)，損害出現(xiàn)越早越嚴(yán)重者預(yù)后越差，臨床上常通過觀察患者黃疸出現(xiàn)時(shí)間、轉(zhuǎn)氨酶、清蛋白及膽紅素水平來評估患者中毒情況。Yang等［6］研究發(fā)現(xiàn)肝功能受損出現(xiàn)ALT及AST升高者，死亡率較高。膽紅素升高及白蛋白降低也標(biāo)志著預(yù)后不良，張興國等［7］研究發(fā)現(xiàn)PQ中毒死亡組總膽紅素及游離膽紅素明顯高于存活組，且中毒后第7、14天ALB明顯低于存活組。提示血清清蛋白（ALB）明顯下降者預(yù)后不良。

3.3 胰腺損害與預(yù)后 PQ中毒患者可有胰酶升高，有胰腺損害的患者預(yù)后不良。Gil等［8］發(fā)現(xiàn)患者血液中胰酶水平與血中PQ濃度呈正相關(guān)，患者腹部影像學(xué)可無胰腺炎表現(xiàn)，但胰酶仍升高，可能反映PQ對多系統(tǒng)及多器官的損害。

3.4 肺臟損害與預(yù)后 PQ具有嗜肺性，其中毒所致肺損傷是主要死亡原因，肺臟損傷程度與預(yù)后密切相關(guān)。黃林和葉敏［9］發(fā)現(xiàn)首診CT測量肺損傷范圍大于70%判定PQ中毒致死的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100%、84.7%和85.5%。肺部損害征象較復(fù)雜并伴胸腔積液、縱隔氣腫、胸壁皮下氣腫等病變者預(yù)后更差。肺表面活性物質(zhì)（SP－A、SP－B、SP－D）為肺泡細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的磷脂－蛋白混合物，在防止肺泡塌陷、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并在肺部調(diào)節(jié)免疫、抗炎滅菌等方面都有重要作用，PQ損害肺部時(shí)血中SP－A、SP－B、SP－D濃度會(huì)增加，提示預(yù)后不良。

3.5 腎臟損害與預(yù)后 PQ可造成腎功能損害，而腎臟功能受損，PQ清除減少，延長了機(jī)體對PQ攝取時(shí)間，不僅增加AIL／ARDS、MODS的發(fā)生率，也加重肺間質(zhì)纖維化形成。PQ急性腎臟損害尿量減少不明顯，一般通過血尿素氮及肌酐值反應(yīng)。國內(nèi)陳雪峰等［10］研究發(fā)現(xiàn)，入院后24h血肌酐值和中毒預(yù)后有較好的依從性，陰性預(yù)測值為100%。也就是說入院后24h的血肌酐值只要正常，則患者的存活率可達(dá)到100%，由于樣本量較小，研究結(jié)果尚需臨床大樣本的進(jìn)一步研究確認(rèn)。若得到證實(shí)，可有較好的臨床推廣價(jià)值。

3.6 心臟損害損害與預(yù)后 PQ中毒心臟損害多反映在心肌酶譜的變化上，心肌酶升高越顯著預(yù)后越差。張金英等［11］研究137例PQ中毒患者，發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白Ⅰ水平與口服PQ的劑量、肌酸激酶同工酶（CK－MB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）呈顯著正相關(guān)，死亡組明顯高于存活組。心臟損害可通過心電圖表現(xiàn)出來，何敏發(fā)現(xiàn)PQ中毒患者心電圖出現(xiàn)竇速、ST－T改變、QTC延長、室性早搏等非特異性改變者，預(yù)后多不良［12］。

4 血?dú)夥治鲋笜?biāo)與預(yù)后

血?dú)夥治鲈谝欢ǔ潭壬戏从撤喂δ埽渲腥樗?、PCO2、HCO3－和BE值與預(yù)后關(guān)系密切。Lee等［13］研究了272例白草枯中毒患者，發(fā)現(xiàn)死亡組動(dòng)脈血乳酸含量較存活組明顯升高。Huang和Zhang［14］搜集138份PQ中毒患者，分析其血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并通過Cox模型分析與預(yù)后關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PCO2、HCO3－和BE值在死亡組患者明顯降低，且死亡越早降低越明顯。而早期血pH或PO2的變化與預(yù)后無關(guān)。

5 炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)及血清免疫學(xué)指標(biāo)與預(yù)后

目前，認(rèn)為PQ中毒與中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基損傷、細(xì)胞因子及趨化因子的作用有關(guān)。白細(xì)胞一定程度上可反映機(jī)體氧自由基損傷情況，鄧晰明等對47例PQ中毒者外周紅細(xì)胞（WBC）及C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度分析后發(fā)現(xiàn) WBC及CRP升高程度明顯與病情相關(guān)，死亡者WBC及CRP升高程度較高［15］。血清IgA主要由胃腸道、呼吸道、生殖道等黏膜相關(guān)淋巴樣組織合成，PQ中毒后短期內(nèi)可能引起上述器官黏膜腺體分泌增多，相應(yīng)部位淋巴樣組織分泌IgA也增多，致血液中IgA含量增多，血清IgA升高越明顯反映中毒越重［16］。最近亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血 TNF－α、IL－6、IL－10水平與 PQ 中毒后多器官功能損害程度密切相關(guān)，與中毒嚴(yán)重程度成正比。

6 超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）與預(yù)后

氧自由基損傷是目前公認(rèn)的PQ主要致病機(jī)制之一。SOD為機(jī)體主要的氧自由基清除劑，MDA為脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物。SOD和MDA的變化可大致反映機(jī)體清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化損傷的能力。PQ中毒可致機(jī)體氧自由基產(chǎn)生增多，其與脂類反應(yīng)導(dǎo)致大量SOD被消耗，以致難以抗衡脂質(zhì)過氧化對器官組織的損傷。Kelvin等［17］研究顯示APP死亡患者血清MDA水平明顯增高而SOD平明顯降低，國內(nèi)許多實(shí)驗(yàn)也有相同結(jié)果。

7 血漿內(nèi)皮素（ET）水平與預(yù)后

ET參與急性PQ中毒后MODS的發(fā)病過程，可作為PQ中毒后MODS程度評估、指導(dǎo)治療與預(yù)后判斷的臨床指標(biāo)。陳月云等［18］發(fā)現(xiàn)APP伴MODS患者血漿ET水平較正常對照組明顯升高，且與代表心、肝、腎功能的CK－MB、cTnI、LDH、ALT、AST、BUN、Scr呈正相關(guān)，可作為判斷預(yù)后的良好指標(biāo)。

8 Ⅳ型膠原、基質(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP－9）和金屬蛋白酶－1組織拮抗劑（TIMP－1）與預(yù)后

Ⅳ型膠原是構(gòu)成基底膜的重要成分，為肺纖維化的重要指標(biāo)；基質(zhì)金屬蛋白酶是一類含鋅的蛋白水解酶，在肺纖維化的形成中起著重要作用；金屬蛋白酶－1組織拮抗劑（TIMP－1）為金屬蛋白酶的天然抑制劑。血清Ⅳ型膠原和TIMP－1的濃度與PQ中毒患者是否發(fā)生呼吸衰竭和死亡相關(guān)，Nakamura等［19］發(fā)現(xiàn)與幸存組相比，PQ中毒死亡組第5天的血清Ⅳ型膠原和TIMP－1水平較第1天顯著增加。趙巖等［20］研究顯示MMP－9水平升高多預(yù)示中毒嚴(yán)重預(yù)后不良。

9 評分系統(tǒng)與預(yù)后

評分系統(tǒng)主要包括危重病評分系統(tǒng)如急性生理學(xué)慢性健康評分（APACHE）、簡化的急性生理評分（SAPS）評分系統(tǒng)，以器官功能障礙為核心的評分系統(tǒng)如MODS、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分系統(tǒng)、以及針對中毒的中毒嚴(yán)重程度評分（PSS）。各評分系統(tǒng)對PQ中毒均有預(yù)測價(jià)值，APACHEⅡ、PSS評分優(yōu)于其他評分系統(tǒng)。譚國家［21］發(fā)現(xiàn)PQ中毒患者SOFA評分和APACHEⅡ評分有較好的一致性，且死亡組評分均高于存活組。

1 0 PQ中毒治療與預(yù)后

PQ中毒尚無達(dá)成共識(shí)的有效治療方案。目前關(guān)于血液凈化、激素及免疫抑制劑能否改善預(yù)后存在較多爭議，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，尚無確切定論。

1 1 其他指標(biāo)與預(yù)后

11.1 血清高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）水平與預(yù)后：HMGB1是廣泛存在于真核細(xì)胞核中最重要的非組蛋白之一，可作為細(xì)胞因子廣泛參與炎性反應(yīng)，HMGB1是重要的炎性介質(zhì)，可促進(jìn)炎性細(xì)胞活化和刺激促炎因子的產(chǎn)生和分泌［22］。米慧等［23］研究了62例PQ中毒患者血HMGB1與預(yù)后關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清HMGB1水平與預(yù)后負(fù)相關(guān)，是PQ中毒進(jìn)展及預(yù)后不良標(biāo)志。

11.2 一氧化氮（NO） 根據(jù)PQ的中毒機(jī)制，在肺損傷過程中細(xì)胞中的一氧化氮合酶（NOS）過度表達(dá)可催化產(chǎn)NO，可與超氧陰離子自由基（O2－）迅速反應(yīng)生成氧化毒性更強(qiáng)的過氧亞硝基（ONOO2－），從而引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，在肺損傷早期起關(guān)鍵作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺損傷程度與NO有相關(guān)性。因此理論上NO可作為PQ中毒患者評價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。

11.3 應(yīng)激性高血糖、低鎂、血尿酸、飽餐及合并飲酒患者與預(yù)后 有研究表明，應(yīng)激性高血糖是預(yù)后不良指標(biāo)，但尚無多病例對比研究。Mnikaata等［24］利用大鼠PQ中毒模型，并限制其飲食中的鎂攝入量，通過對比研究發(fā)現(xiàn)低鎂使PQ毒性增加。Kim等［25］發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥患者死亡率明顯高于非高尿酸血癥患者，提示血尿酸與患者預(yù)后相關(guān)。另臨床觀察可見飽餐及合并飲酒患者預(yù)后相對較好，但缺乏對比研究加以證實(shí)。

綜上，PQ預(yù)后影響因素較多且繁雜。國內(nèi)外有關(guān)PQ中毒預(yù)后因素的研究雖多，但多不系統(tǒng)，由于一些條件限制，有些指標(biāo)尚無法在臨床開展。目前尚未發(fā)現(xiàn)與PQ中毒病情危重程度及預(yù)后相關(guān)的特異性指標(biāo)，聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)可能更有意義。臨床上仍存在許多問題，亟待進(jìn)一步研究。

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