王夏夢，馮澤永

（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院／醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心 400016）

社區(qū)衛(wèi)生服務被世界各國公認為最佳的基層醫(yī)療模式，其健康發(fā)展需要合理、長效的補償機制。從社區(qū)醫(yī)療機構提供的產品或服務的經濟屬性和社會屬性出發(fā)，研究其補償形式，將有助于從更加客觀、科學的角度得出社區(qū)醫(yī)療機構的補償機制，為政府決策提供參考。

1 補償機制必須以產品性質為基礎

1.1 社會產品性質分類 社會所提供的可供人們消費、滿足人們各種欲望的物品和服務（即社會產品），按其在消費過程中的消費特征的不同，可以分為公共產品、私人產品和混合產品三大類別［1］。公共產品是指具備非競爭性和非排他性的產品，并且存在外部性。消費的非競爭性包含兩方面的含義：一是在產品數量既定的前提下，因消費者增加對供給者帶來的邊際生產成本為零；二是擁擠成本為零，即每個消費者的消費都不影響其他消費者的消費數量和質量［2］。受益的非排他性，是指一個人無論是否在消費此類產品，也無法排除其他人同時消費。同時，還指在技術上雖然可以排他，但是經濟上不可行，或者是與公眾的共同利益相違背，因而也不允許［3］。公共衛(wèi)生基本都是公共產品。例如，社會重大疾病疫情的防范與控制，直接關系到每一位成員的根本利益。

私人產品是指具備競爭性和排他性的產品。該類產品能滿足社會成員各自不同的消費偏好和需求，消費者在消費該類產品時會影響其他消費者的利益。同時，由于沒有排他的技術性和經濟上難題，此類產品能夠通過某種方式將某些消費者排斥在產品的消費利益之外。特需醫(yī)療服務就是典型的私人產品?；旌袭a品又被稱為“準公共產品”，是不完全具備非競爭性和非排他性的產品。

1.2 以產品性質為基礎的補償形式 為使產品的供應和消費發(fā)揮最大的社會效益和效率，補償形式必須以產品的界定性質為基礎。

1.2.1 公共產品的基本補償形式 從經濟學的角度出發(fā)，由于公共產品的非排他性和非競爭性等屬性，市場機制與價格機制難以發(fā)揮有效作用。從社會公益的角度出發(fā)，由于公共產品具有外部性，為實現(xiàn)社會公益目的，政府將對公共產品的有效提供發(fā)揮最大的作用，而稅收作為政府財政收入的主要來源，也就成為公共產品補償的主要資金來源。稅收的整體有償性是政府采用其補償公共成本的依據。

1.2.2 私人產品基本補償形式 對于私人產品，消費者可以根據自己的消費偏好和需求，通過競價的方式來排斥一部分消費者，同時由于私人產品的效用完全內斂，受益范圍將圈定于付費者。并且私人產品的供給者可以通過市場機制獲得產品的成本補償，因此私人產品在市場供應的條件下就可以實現(xiàn)資源的有效配置。

1.2.3 混合產品基本補償形式 混合產品的性質介于公共產品和私人產品之間，使得該類產品的提供不能單純依靠市場或單純采取非市場的政府決策過程，否則會帶來公平和效率的損失。因此混合產品的提供必須結合政府和市場的力量。其一部分成本可以由公共產品的成本補償形式——稅收來彌補；另一部分以收費的方式加以彌補［4］。收費不是該類產品的全部效用價值，更多的是“象征意義”上的經濟補償?；旌袭a品實行收費制度的原因主要是：消除擁擠和閑置現(xiàn)象、排除搭便車現(xiàn)象、公共負擔混合產品生產成本、籌集事業(yè)經營和發(fā)展資金、保護資源等［4］?；旌袭a品的補償形式具體包括以下兩種方式：一是公共生產下的混合提供。即政府補貼、政府經營的方式。二是私人生產下的混合提供。即政府補貼、私人經營的方式［4］。

2 社區(qū)醫(yī)療機構產品性質分析

社區(qū)醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，胡善聯(lián)認為確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務應符合如下標準：第一，根據國家或地區(qū)的主要健康問題來確定優(yōu)先的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；第二，具有成本低、效果好的干預措施；第三，對人民健康及經濟負擔影響最大的一些疾病、創(chuàng)傷或危險因素；第四，根據經濟支付能力來確定，國家在經濟上能夠提供得起的那些醫(yī)療衛(wèi)生服務［5］。以中國為例，社區(qū)醫(yī)療機構提供的服務就分為兩部分：公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。因此，本文對社區(qū)醫(yī)療機構提供的產品性質分析就從這兩部分入手。

2.1 公共衛(wèi)生服務具有公共產品屬性 公共衛(wèi)生服務包括健康教育、疾病預防與控制、婦幼保健、計劃生育技術指導以及老年保健等。從經濟屬性角度看，公共衛(wèi)生服務產品并不完全滿足非競爭性和非排他性等特征，但是隨著社會文明程度的提高，產品性質的界定還應該綜合考慮政府公共管理的政策目標取向、制度環(huán)境、財政承受能力等因素。2009年新醫(yī)改明確提出促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共服務。中國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務均等化，主要通過國家確定若干基本公共衛(wèi)生服務項目、免費或低收費向城鄉(xiāng)居民提供來實現(xiàn)。將公共衛(wèi)生服務產品歸入公共產品，正是政府為實現(xiàn)公益目標的體現(xiàn)。

2.2 基本醫(yī)療服務主要是具有混合產品屬性 基本醫(yī)療服務是以醫(yī)療服務合理性、醫(yī)療服務必需性和有經濟承受能力為標準的，有效、經濟、方便、綜合、連續(xù)的基本衛(wèi)生服務。最具代表性的就是全科醫(yī)療。

一般基本醫(yī)療服務被認為是一種具有混合產品性質的社會服務，主要是因為：

2.2.1 倫理上的非排他性 生存權是公民最基本的權利，是社會起點公平的保障。獲得基本的醫(yī)療服務是保證人生存的一項基本權利，在經濟和科技允許的范圍內，社會有責任保證每個公民都能平等的獲得這種權利。而通過混合提供的方式，使得基本醫(yī)療具有了公共品的屬性。

2.2.2 外部性 基本醫(yī)療服務的消費具有外部正效應。此類產品的消費外溢給了社會，社會成員可以免費獲得益處。從經濟角度看，基本醫(yī)療服務改善了人們的健康狀況，增加了人力資本存量，提高一般勞動者的生產率，進而推動了社會經濟增長。同時，擁有健康的體魄，降低健康因素對收入的影響，增強社會公平［2］。此類產品的邊際個人效用必然小于邊際社會效用，若由市場供應，實際供給量將小于帕累托最優(yōu)供給量，社會福利將遭受損失［6］。

2.2.3 消費的非勻質性 消費的非勻質性指的是，在既定的時空條件下，不同消費者對某類產品的消費在質和量上不具備均等性［7］?；踞t(yī)療服務，服務本身專業(yè)性強，復雜性高，服務對象存在高度的差異性，服務具有異質性的特點。即便病情相同，一些患者消費的產品或服務完全有可能多于或優(yōu)于另一些患者。因此，基本醫(yī)療服務在消費上存在非勻質性。當產品的消費是非勻質性時，即使該產品不具稀缺性或稀缺性較弱，也會產生消費不足或過度消費等現(xiàn)象，導致資源利用的低效率和浪費。醫(yī)療消費不足，如“看病難”問題；過度消費，如“小病大養(yǎng)”問題，尤其是醫(yī)療信息的不平等而導致醫(yī)方誘導消費的過度醫(yī)療更加引人注目。因此，當產品存在消費的非勻質性，政府和社會都要介入該產品的提供，彌補消費不足，抑制過度消費。

2.2.4 “市場失靈”與“政府失靈”并存 基本醫(yī)療衛(wèi)生具有外部性，同時由于醫(yī)療信息不對稱，使得醫(yī)療衛(wèi)生供求無法形成相互制約的關系。此外，醫(yī)療行業(yè)存在資本和技術壁壘。為了解決“市場失靈”，保證基本醫(yī)療服務的可及性和公平性，政府有必要進行質量和價格的干預。然而，政府事實上是一種社會組織，一種制度安排，一種資源配置的手段，其自身的運行以及向公眾提供公共服務時同樣存在交易成本。由于政府供給缺乏競爭環(huán)境以及有效績效評估約束，再加上可能存在的“尋租”行為，在供給過程中會出現(xiàn)成本擴大、效率低下、分配不公等問題，也就是“政府失靈”?；谝陨显颍踞t(yī)療服務是介于公共產品和私人產品之間的混合產品，需要依靠政府和市場的力量共同提供，才能保證其公益性的體現(xiàn)，同時提高資源的利用效率。

3 中國社區(qū)醫(yī)療機構補償機制

目前，中國社區(qū)醫(yī)療機構提供的服務包括兩部分：一是基本醫(yī)療服務，政府補貼和服務收費作為主要補償形式；二是基本公共衛(wèi)生服務，由政府足額撥付。

長期以來，中國基層醫(yī)療服務單位的補償是以復合式補償為主，主要是通過國家的財政撥款、醫(yī)療收入、藥品收入3個渠道，但是由于政府財政撥款的不足，醫(yī)療收入和藥品收入成為補償的主要渠道。隨著國家推行基本藥物零差率銷售，以財政撥款和醫(yī)療服務收入為主要渠道的補償機制日益成為基層醫(yī)療單位的運行保障。2010年12月國務院辦公廳發(fā)布的《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》中指出了政府在提供公共產品中的應盡的職責。然而，新意見稿的落實還面臨很多難題。根據數據顯示，2009年藥品收入占社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院總收入的比重分別為51.3%和43.9%［8］。同時由于中國基層醫(yī)療機構服務水平限制，以醫(yī)療服務收費作為機構發(fā)展的重要籌資來源在近期內實現(xiàn)難度巨大。因此，實施基本藥物零差率之后，在相當一段時間內，中國基層醫(yī)療機構的補償機制需要依靠外部力量（主要是政府）才能保證其公益性質的體現(xiàn)。

以政府為主建立基層醫(yī)療補償的責任機制 首先，以利益驅動為動力，建立地方政府關于基層醫(yī)療機構補償的激勵制度。當前，中國政府是以地方GDP水平作為政績的重要衡量指標，各級地方政府特別是經濟發(fā)展水平相對比較落后的地區(qū)，面對經濟發(fā)展的壓力，勢必會減少公益產品的財政投入，將資金投入成本低、見效快的項目中。因此，必須把基層醫(yī)療機構補償作為政府績效評定的重要指標，實現(xiàn)政府目標從單純追求短期經濟績效到社會公平和經濟長期健康發(fā)展并重的轉變。

其次，積極探索各種途徑，提升各級政府對基層醫(yī)療機構的補償能力。地方財政實力的不同將對政府資金的落實帶來很大的影響，因此為了實現(xiàn)基層醫(yī)療機構的公益性發(fā)展，財政補償應該以省級為統(tǒng)籌單位，采取先預撥后結算的方式下達補助資金。中央政府要加強其轉移支付機制建設，對貧困區(qū)域的基層醫(yī)療機構采取專項轉移支付的方式支持其健康發(fā)展。同時，由于基本藥物實行零差率之后，各項醫(yī)療保障基金中的藥品費用負擔相應減輕，醫(yī)保基金結余增加。因此可以探索建立起醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機構的支持補償機制。

［1］ 陳小安.準公共產品供給與定價的理論和實踐研究［D］.成都：西南財經大學，2002.

［2］ 王敏.我國醫(yī)療服務多元化供給體系研究［D］.廣州：華南師范大學，2007.

［3］ 崔運武.論當代公共產品提供方式及其政府的責任［J］.思想戰(zhàn)線，2005，31（1）：2－7.

［4］ 王椿元.混合產品成本補償研究［D］.大連：東北財經大學，2003.

［5］ 丁淑娟.基本醫(yī)療服務的界定與政府責任——兼評“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”［J］.廣西經濟管理干部學院學報，2009，21（4）：62－65.

［6］孫婧.基本醫(yī)療衛(wèi)生的公共產品屬性與供給干預研究［J］.衛(wèi)生軟科學，2010，24（4）：313－315.

［7］ 陳其林，韓曉婷.準公共產品的性質：定義、分類依據及其類別［J］.經濟學家，2010，21（7）：13－21.

［8］ 趙大海.基層醫(yī)療機構財政補償政策實施的必要條件和配套政策［J］.財政研究，2011，31（2）：24－28.