張迎春，麻樹人，張寧，楊卓，高飛，趙志峰，高峰，宮照杰，孫亞男，金曉龍，田浩洋

膽、胰管良性或惡性狹窄通常需要在治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)中常規(guī)行探條或球囊擴張狹窄段后，進一步行支架或鼻膽管引流。當(dāng)膽管或胰管重度狹窄，常規(guī)行探條或球囊無法通過時，常常導(dǎo)致治療失敗。近年來，我們在行治療性ERCP中應(yīng)用Soehandra取架器擴張膽管或胰管重度良、惡性狹窄，取得了較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在2010年1月－2012年10月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科行治療性ERCP的患者中，共有554例術(shù)中造影考慮為膽管或胰管狹窄，其中48例(8.7%)患者經(jīng)擴張?zhí)綏l或球囊擴張失敗后，改用Soehendra取架器擴張狹窄段。48例患者中男27例，女21例，年齡62.0±5.7(31～84)歲。

1.2 器械 ERCP檢查采用JF-240、TJF-260V電子十二指腸鏡(Olympus公司，日本)。標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管、標(biāo)準(zhǔn)十二指腸乳頭切開刀、0.025in(1in=0.0254m)超滑親水導(dǎo)絲(Olympus公司，日本)，0.035 in黃斑馬導(dǎo)絲(Boston公司，美國)，膽管及胰管擴張?zhí)綏l(Cook公司，美國)，機械碎石器(Olympus公司，日本)，取石網(wǎng)籃(Cook公司，美國)，取石球囊(Boston公司，美國)，鼻膽引流管(上海辛菖，中國)，7.0、8.5、10.0Fr一體式膽管塑料支架(Boston公司，美國)，5Fr胰管塑料引流支架(Cook公司，美國)，金屬膽管引流支架(Boston公司，美國)，5、7、8.5Fr Soehandra取架器(Cook公司，美國)，高頻電發(fā)生器ERBE ICC200(德國)；造影劑為碘海醇注射液(揚子江藥業(yè)，中國)。

1.3 內(nèi)鏡治療方法 術(shù)前行血常規(guī)、血淀粉酶、脂肪酶、凝血系列、肝功系列以及X線胸片、心電圖、腹部超聲、上腹部CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查。所有患者均在靜脈麻醉下由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成治療性ERCP。檢查中患者以左側(cè)臥位為主，必要時行俯臥位。于心電監(jiān)護下進行手術(shù)，術(shù)中密切觀察并記錄血氧飽和度、血壓、心率變化。操作時間盡可能縮短，以膽管插管為主，必要時胰管顯影。插管成功后注入碘海醇造影檢查，盡量減少造影劑的應(yīng)用，對于嚴重膽系感染及高位梗阻患者使用注氣顯影法[1]。明確膽、胰管具體狹窄部位，當(dāng)0.025in親水超滑導(dǎo)絲通過狹窄段后，首先使用7.0Fr擴張?zhí)綏l進行擴張，如擴張?zhí)綏l不能通過狹窄段，再改用Soehandra取架器進行擴張。方法如下：首先行膽管或胰管括約肌切開，導(dǎo)絲穿過病變處并留置于膽、胰管內(nèi)，取架器通過導(dǎo)絲引導(dǎo)到達狹窄段；在透視監(jiān)視下順時針旋轉(zhuǎn)取架器末端，由取架器前端帶螺紋金屬探頭通過旋轉(zhuǎn)力度逐漸擴張并通過狹窄段；保持導(dǎo)絲于膽管或胰管內(nèi)，逆時針旋轉(zhuǎn)取架器末端，緩慢退出取架器，必要時再行逐級探條或球囊擴張狹窄段；在透視下以擴張?zhí)綏l和十二指腸鏡為參考，測量狹窄段直徑及長度，給予相應(yīng)治療。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后3h及12h行血常規(guī)、血淀粉酶、肝功能等檢查；動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；觀察腹部體征；術(shù)后禁食、水，給予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及補液等對癥治療，必要時給予生長抑素治療。

2 結(jié) 果

2.1 ERCP檢查結(jié)果 48例患者均完成ERCP檢查，術(shù)中造影后考慮膽總管狹窄8例，肝總管狹窄6例，肝門部狹窄5例，胰頭頸部狹窄18例，胰體狹窄4例，肝移植術(shù)后吻合口狹窄4例，金屬支架堵塞3例。

2.2 Soehendra取架器擴張結(jié)果 48例患者均成功由Soehendra取架器完成狹窄段擴張，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。具體操作示例見圖1。

3 討 論

對于良、惡性梗阻性黃疸患者，內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭充分引流是治療的關(guān)鍵。同樣，對于慢性胰腺炎、胰管狹窄患者，胰管引流、減壓是治療該病的重要方法，?？筛纳埔认俟δ?，減輕患者疼痛。一般來說，膽、胰管狹窄段均可通過擴張?zhí)綏l或擴張球囊給予適當(dāng)擴張后，行支架或鼻膽管引流治療。但當(dāng)膽管或胰管重度狹窄時，導(dǎo)絲雖然可以通過，但擴張?zhí)綏l和球囊無法通過狹窄段進行擴張，從而導(dǎo)致治療失敗，該部分病例約占4%～9%[2]。部分患者需行經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽管引流(PTCD)或外科手術(shù)治療，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，并可引起出血、膽瘺、膽汁性腹膜炎等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。Soehendra取架器最初設(shè)計是應(yīng)用于方便回收堵塞的膽管或胰管塑料支架[3]，該器械長180cm，前端可見一個長約4mm帶螺紋的金屬探頭(圖2)，規(guī)格為5、7、8.5Fr，可進入膽管或胰管塑料支架尾端，通過順時針旋轉(zhuǎn)取架器末端的手柄，使取架器進入塑料支架內(nèi)，然后通過十二指腸鏡取出。

van Someren等[4]首先于1994年報道1例成功應(yīng)用Soehendra取架器擴張膽管惡性狹窄的案例。Niall等[5]于1996年報道19例肝門部膽管癌患者應(yīng)用Soehendra取架器擴張狹窄段，18例獲得成功，成功率94.7%。Todd等[6]于1997年報道應(yīng)用Soehendra取架器擴張1例慢性胰腺炎胰管狹窄患者取得成功。Vida等[7]于1998年報道應(yīng)用Soehendra取架器擴張1例膽管良性狹窄患者取得成功。Brand等[2]于1999年報道應(yīng)用Soehendra取架器擴張32例膽胰管狹窄患者，其中21例為慢性胰腺炎致胰管狹窄，11例為良、惡性膽管狹窄患者，成功率100%。同時，他還通過取架器前端金屬螺旋探頭獲取狹窄段組織，行細胞學(xué)檢查，其中1例(3%)出現(xiàn)并發(fā)癥者為肝門部膽管癌患者，于擴張前因?qū)Ыz穿過肝包膜從而導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生。此后，還有多名內(nèi)鏡專家報道在治療性ERCP過程中利用Soehendra取架器擴張膽管、胰管狹窄段，均取得良好效果[8-10]。

本研究48例膽、胰管狹窄患者經(jīng)常規(guī)探條擴張失敗后行Soehendra取架器擴張，均取得成功，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說明應(yīng)用Soehendra取架器擴張膽、胰管狹窄段以及堵塞的金屬支架是快速、安全、有效的。我們認為擴張的成敗取決于導(dǎo)絲是否可以順利通過狹窄段，建議以0.025 in親水導(dǎo)絲由切開刀或造影導(dǎo)管攜帶，選擇性插管成功后，導(dǎo)絲越過狹窄段留置于膽管或胰管內(nèi)，然后用5Fr或7Fr Soehendra取架器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，順時針旋轉(zhuǎn)末端手柄，在透視監(jiān)視下，通過旋轉(zhuǎn)的螺紋金屬探頭逐漸擴張并通過狹窄段，然后逆時針旋轉(zhuǎn)取架器末端手柄，慢慢退出，隨后再行探條或球囊擴張到治療直徑，進一步行支架或鼻膽管引流。同時，可以應(yīng)用Soehendra取架器前端螺紋探頭，在狹窄段旋轉(zhuǎn)過程中獲取組織行病理學(xué)或細胞學(xué)檢測，以進一步明確膽、胰管狹窄的病因，這對于ERCP術(shù)后的進一步治療意義重大，值得臨床內(nèi)鏡醫(yī)生關(guān)注。雖然Soehendra取架器對于難以用常規(guī)方法擴張狹窄的膽管、胰管有一定作用，但仍缺乏大規(guī)模臨床病例研究，因此并不建議常規(guī)應(yīng)用于膽、胰管狹窄患者。

圖1 膽、胰管狹窄ERCP術(shù)中Soehendra取架器的應(yīng)用Fig.1 Application of Soehendra stent retriever in the ERCP manipulation for high grade strictures of pancreatic or biliary ductA. A patient with carcinoma of pancreatic head, ERCP revealed the stricture of pancreatic duct located in pancreatic head, the dilating catheter could not pass across the stricture; B. Dilation of the stricture using the Soehendra stent retriever; C. Following dilation, a plastic stent is placed in the main pancreatic duct; D. ERCP revealed the benign stricture of stomas after liver transplant, the dilating catheter could not pass across the stricture;E. Dilation of the stricture using the Soehendra stent retriever; F. Following dilation, a plastic stent is placed in the main bile duct; G. A patient with carcinoma of bile duct, ERCP revealed the stricture of right hepatic duct, the dilating catheter could not pass across the stricture; H. Dilation of the stricture using the Soehendra stent retriever; I. Following dilation, a metallic stent is placed into the right hepatic duct; J. ERCP revealed the metallic stent blockage, the dilating catheter could not pass across the stent; K. Dilation of the metallic stent using Soehendra stent retriever; L. Following dilation, endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) was placed

圖2 Soehendra取架器(黑色箭頭所指為帶螺紋前端)Fig.2 The Soehendra stent retriever(arrow points the threaded metallic tip)

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