王志宏（綜述），李陳莉（審校）

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北承德 067000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)教研室，河北石家莊 050017）

·綜 述·

孕婦外周血胎兒有核紅細(xì)胞檢測(cè)與優(yōu)生優(yōu)育

王志宏1（綜述），李陳莉2*（審校）

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北承德 067000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)教研室，河北石家莊 050017）

孕婦；紅細(xì)胞；優(yōu)生學(xué)；綜述文獻(xiàn)

目前國(guó)內(nèi)外常用的產(chǎn)前診斷胎兒遺傳性疾病的技術(shù)是羊水穿刺，其常見(jiàn)的并發(fā)癥是流產(chǎn)和絨毛膜羊膜炎［1］。有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的并發(fā)癥成為醫(yī)療糾紛的潛在因素。因此，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷成為廣大優(yōu)生遺傳學(xué)者們一直在積極探索的課題。經(jīng)過(guò)幾十年的大量的研究，利用孕婦外周血胎兒細(xì)胞或游離遺傳物質(zhì)診斷胎兒遺傳性疾病成為目前比較有發(fā)展前景的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷方法［2］，其中，孕婦外周血胎兒有核紅細(xì)胞（fetal nucleated red blood cell，F(xiàn)NRBC）被認(rèn)為是較理想的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷的靶細(xì)胞［3］。在不斷的臨床試驗(yàn)研究過(guò)程中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)有些高危妊娠如妊娠高血壓疾病子癇前期［4-5］、妊娠期糖尿?。?］、慢性胎兒宮內(nèi)窘迫［7］發(fā)生時(shí)母血中胎兒有核紅細(xì)胞數(shù)量增加。因此，母血中FNRBC數(shù)目增加在產(chǎn)前預(yù)測(cè)病理妊娠的發(fā)生及發(fā)病機(jī)制方面的研究引起廣大產(chǎn)科臨床醫(yī)師的關(guān)注。

1 FNRBC的特點(diǎn)

FNRBC是胎兒造血系統(tǒng)建立和發(fā)育過(guò)程中胎兒血液循環(huán)中出現(xiàn)的特征性細(xì)胞，F(xiàn)NRBC含有胎兒基因的全部遺傳信息，可直接進(jìn)行遺傳學(xué)分析，其平均壽命較短，適合用于第1次及多次妊娠婦女的產(chǎn)前診斷，而且能表達(dá)多種相對(duì)穩(wěn)定特異性抗原，如轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、Glycophorin A受體、多種胎兒血紅蛋白肽鏈（γεζ），這些都有利于對(duì)細(xì)胞進(jìn)行分類(lèi)、鑒別和富集。

2 孕婦外周血FNRBC的檢測(cè)方法

孕早期胎兒血液中有核紅細(xì)胞含量豐富，但透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到孕婦外周血中的FNRBC數(shù)量很少，需特殊的方法才能檢測(cè)得到。目前已知主要的檢測(cè)方法有熒光激活細(xì)胞分選法、磁激活細(xì)胞分選法、免疫磁珠分離法、密度梯度離心法、流動(dòng)分離、選擇性紅細(xì)胞裂解、凝集素和其他方法。目前沒(méi)有確定一種簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確度較高的用于分離純化孕婦外周血FNRBC的方法。

2.1 熒光激活細(xì)胞分選法（即流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法）：原理是用熒光染料標(biāo)記FNRBC特異性的單克隆抗體，與相應(yīng)的抗原識(shí)別，然后通過(guò)細(xì)胞分選器將FNRBC從整個(gè)細(xì)胞群體中分離出來(lái)。常用的FNRBC表面抗原有轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、血型糖蛋白A、血栓敏感素受體及CD35、CD47。由于至今尚未發(fā)現(xiàn)任何一種FNRBC特有的表面抗原，故常運(yùn)用多種表面抗原進(jìn)行綜合篩選。這種方法分離出的FNRBC純度高，但價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，臨床不宜推廣。

2.2 磁激活細(xì)胞分選法：原理是用FNRBC特異性的單克隆抗體與抗原識(shí)別，將抗體用磁珠標(biāo)記，在外加磁場(chǎng)的作用下，磁激活細(xì)胞分選器可將樣品中帶磁與不帶磁的細(xì)胞分開(kāi)，以達(dá)到分離純化的目的。此種方法簡(jiǎn)便、省時(shí)，而且可在短時(shí)間內(nèi)分離大量及多個(gè)樣品，但分離效率不及熒光激活細(xì)胞分選法。

2.3 密度梯度離心法：該方法是根據(jù)胎兒細(xì)胞與母體細(xì)胞在體積、密度、沉降系數(shù)、滲透壓等方面不同，通過(guò)離心分離出胎兒細(xì)胞。這種方法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，獲取細(xì)胞比例高，容易在臨床推廣，但精確度稍差，可作為實(shí)驗(yàn)前的篩選方法，然后結(jié)合其他方法如熒光激活細(xì)胞分選法、磁激活細(xì)胞分選法或顯微操作，才能較好地獲得胎兒有核紅細(xì)胞。當(dāng)前應(yīng)用較成熟的密度梯度離心法主要有一倍密度梯度離心法、二倍密度梯度離心法及不連續(xù)三倍密度梯度離心法。文獻(xiàn)［8］表明，二倍密度梯度離心法優(yōu)于其他密度梯度離心法，配以適宜的濃度可大幅度提高FNRBC分離率。

3 檢測(cè)孕婦外周血FNRBC在優(yōu)生優(yōu)育中的應(yīng)用

3.1 胎兒染色體異常的篩選和診斷：Krabchi等［9］報(bào)道16例懷21-三體綜合征胎兒的孕婦外周血中FNRBC數(shù)量為6～32個(gè)/mL，比正常孕婦明顯增多，提示如果把母血中FNRBC計(jì)數(shù)增加作為21-三體胎兒篩查的一項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合唐氏篩查三聯(lián)生化檢查及B超檢查，可能會(huì)減少21-三體產(chǎn)前篩查結(jié)果的假陽(yáng)性率。相文佩等［10］研究提示血清三聯(lián)篩查、超聲檢查結(jié)合病史篩選出高危孕婦，然后利用母血中FNRBC進(jìn)行多重引物原位雜交監(jiān)測(cè)細(xì)胞染色體，可作為快速、無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷唐氏綜合征的有效模式。

3.2 孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)與高危妊娠：嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥可引起胎盤(pán)病理改變間接引起胎兒血供減少而缺氧。李芹等［11］研究表明孕婦外周血FNRBC數(shù)量變化與胎盤(pán)損傷程度相關(guān)，孕婦外周血FNRBC數(shù)量變化可作為間接反映胎盤(pán)損傷程度的指標(biāo)之一，胎盤(pán)受損后致胎盤(pán)功能下降，胎兒缺氧，缺氧刺激胎兒促紅細(xì)胞生成素增加以增加攜氧能力，因此血液中不成熟紅細(xì)胞增加，通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入母血中的FNRBC計(jì)數(shù)增加。Boskabadi等［12］研究顯示新生兒有核紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和有核紅細(xì)胞的絕對(duì)值可作為評(píng)估圍產(chǎn)期胎兒（或新生兒）缺氧早期發(fā)病及嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)。胎兒臍血收縮期蜂值流速/舒張期流速（sytolic/diastolic，S/D）比值，是目前較常用的反映臍動(dòng)脈血流阻力的指標(biāo)。嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥引起胎盤(pán)-胎兒血供減少，胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流速度減小，S/D比值增高，提示胎兒缺氧。杜曉紅等［13］報(bào)道多種產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒畸形可致臍動(dòng)脈血流S/D比值增高，存在高危因素時(shí)，臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局有較高的實(shí)用價(jià)值。妊娠高血壓組胎兒臍動(dòng)脈血S/D比值較正常組增高，且胎兒臍動(dòng)脈血S/D比值與胎兒體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［14］。

3.3 孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)與妊娠高血壓疾?。喝焉锔哐獕杭膊』镜牟±碜兓侨硇?dòng)脈痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，因?yàn)樽訉m胎盤(pán)血流灌注減少引起胎兒缺氧，因此孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)較正常增加。Aali等［5］研究顯示子癇前期孕婦外周血FNRBC和胎兒臍血有核紅細(xì)胞數(shù)量比對(duì)照組顯著增加，而且孕婦外周血FNRBC和臍血有核紅細(xì)胞數(shù)量有相關(guān)性。Bayram等［15］測(cè)定子癇前期胎兒臍血FNRBC計(jì)數(shù)比對(duì)照組明顯增加。楊曉菊等［4］報(bào)道33例重度子癇前期孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)（17.42±4.11個(gè)）/6mL，子癇前期可能存在著某種胎-母細(xì)胞傳輸紊亂機(jī)制，從而導(dǎo)致胎兒細(xì)胞漏入母體。

3.4 孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)與妊娠期糖尿病：Daskalakis等［16］報(bào)道妊娠期糖尿病孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)及胎兒缺氧情況比正常孕婦明顯增加。臨床資料顯示妊娠期糖尿病未治療組的孕婦妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于規(guī)范治療組［17］。妊娠期糖尿病合并胎兒生長(zhǎng)受限患者的胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變表現(xiàn)為微絨毛稀疏細(xì)小、細(xì)胞核不規(guī)則、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有較多的空泡、細(xì)胞器數(shù)量減少、毛細(xì)血管減少。其結(jié)構(gòu)改變直接影響胎盤(pán)的供血和供氧功能，導(dǎo)致了不良妊娠結(jié)局［18］。Namavar Jahromi等［19］研究顯示，需用胰島素治療的妊娠期糖尿病孕婦分娩后胎兒臍血有核紅細(xì)胞數(shù)較正常孕婦明顯增加，而且存在胎兒宮內(nèi)酸中毒。

3.5 孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)與妊娠合并血小板減少：妊娠合并血小板減少最常見(jiàn)的原因是妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenic purpura，ITP）和妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT），妊娠后發(fā)病的ITP與GT因臨床癥狀不明顯而不易鑒別，常表現(xiàn)單純血小板減少，患者孕期一般無(wú)臨床癥狀，如無(wú)其他并發(fā)癥，胎兒一般無(wú)缺氧表現(xiàn)。晁爽等［20］報(bào)道ITP與GT患者新生兒早產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他嚴(yán)重疾病繼發(fā)血小板減少患者新生兒早產(chǎn)率明顯增加。孕婦外周血FNRBC計(jì)數(shù)與妊娠合并血小板減少的關(guān)系目前尚不明確。

4 問(wèn)題與展望

利用分子技術(shù)檢測(cè)孕婦外周血胎兒有核紅細(xì)胞的基因及染色體，有望成為無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷胎兒基因及染色體異常的新的方法之一，但由于孕婦外周血胎兒細(xì)胞含量很少，其分離和純化技術(shù)復(fù)雜，價(jià)格昂貴，這些檢測(cè)技術(shù)目前只處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，尚不能在臨床推廣普及。因此，尋找一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的外周血胎兒有核紅細(xì)胞分離及純化方法是學(xué)者們?nèi)栽诜e極探索的問(wèn)題。

孕婦外周血中FNRBC數(shù)量增加與臍動(dòng)脈血流阻力增加有關(guān)，當(dāng)孕婦并發(fā)其他可能影響胎兒胎盤(pán)血液供應(yīng)的疾病時(shí)，其外周血中FNRBC數(shù)量增加。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)一些病理妊娠母血中FNRBC計(jì)數(shù)可以評(píng)估預(yù)測(cè)疾病發(fā)展程度，指導(dǎo)臨床治療。同時(shí)其數(shù)量的明顯增加又可以更容易地獲取，為孕婦外周血FNRBC在產(chǎn)前診斷中作用的研究提供更方便的實(shí)驗(yàn)條件。

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（本文編輯：趙麗潔）

R714.5

A

1007-3205（2013）02-0244-03

2012-06-04；

2012-06-25

王志宏（1967-），女，河北景縣人，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科優(yōu)生優(yōu)育研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.045