田愛萍，李峰郁

輸血是臨床治療的重要舉措之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。輸血前首先要進行ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血等鑒定。但臨床中會遇到ABO疑難血型，如自身免疫性溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤患者；或血液、腫瘤患者因反復(fù)、大量輸血造成不規(guī)則抗體陽性；為搶救生命必須緊急先進行輸血的情況?，F(xiàn)將我院血液科2010年2月～2012年12月期間此類3例疑難輸血病例報告如下，以探討安全有效的護理措施。

1 臨床資料

1.1異型輸血1例異型輸血患者為年輕女性，以“茶色尿1月，發(fā)熱、乏力半月，加重5 d”為主訴急診入院。確診急性溶血性貧血。查血常規(guī)顯示：WBC 14.55×109/L；RBC 0.15×1012/L；HCT 18.5%，HB 32.0 g/L；極重度貧血，給予多次抽血后發(fā)現(xiàn)血樣自身凝集，血型測不出，多次交叉配血均不相合。患者貧血癥狀較重，需立即給予輸血搶救，經(jīng)請示、上報上級部門，決定先輸注O型洗滌紅細胞糾正貧血，但輸血風(fēng)險較大，一旦再次溶血，會危及生命，經(jīng)多方溝通，征得家屬同意，嚴密監(jiān)護下輸入O型洗滌紅細胞4 U。輸注過程嚴密監(jiān)控患者生命體征，輸注洗滌紅細胞過程順利，患者無明顯不適，輸血后患者貧血癥狀較前減輕，同時應(yīng)用人血丙種球蛋白治療溶血，繼續(xù)對癥及支持治療。經(jīng)治療后血常規(guī)WBC 9.71×109/L；RBC 2.73×1012/L；HCT 18.5%，HB 97.4 g/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)要求出院，囑繼續(xù)口服激素治療。出院時復(fù)查血型為B型。

1.2不規(guī)則抗體陽性輸血2例2例患者均為男性，1例診斷為重型再生障礙性貧血，另1例診斷為白血病，2例患者均有大量輸血史，在搶救治療時多次交叉配血出現(xiàn)同型不規(guī)則抗體(抗-E、抗-C)陽性。為不延誤搶救，上報上級醫(yī)師后，按有關(guān)程序給予輸入。其中1例不規(guī)則抗體陽性患者輸注去白紅細胞4 U過程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、喉頭水腫、蕁麻疹癥狀，立即給予地塞米松10 mg,苯海拉明20 mg肌肉注射，調(diào)慢輸血速度，20 min后癥狀緩解繼續(xù)輸血直至結(jié)束。2例患者經(jīng)輸血治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 臨床護理

2.1交叉配血要求受供血液間沒有可測的不相配合的抗原、抗體成分[1]為保證血型的準確性，臨床采集血樣時需要注意當面認真核對患者姓名、年齡、性別、住院號、床號、血型和診斷，一位醫(yī)護人員不能同時采集兩位患者的血標本(存在拿錯標本的危險)[2]。輸血時必須由兩名醫(yī)護人員再次核對患者信息，確認與配血報告相符，血樣要現(xiàn)用現(xiàn)采，隔天以上時間的標本配血，會導(dǎo)致部分抗體效價減弱，不能真實反映配血結(jié)果，影響血型判斷結(jié)果。對于多次輸血的患者，在進行輸血前要和上次血型對照，交叉配血時應(yīng)特別認真仔細，所用標本更應(yīng)為新鮮采集的標本[3]，患者輸血后再次輸血也應(yīng)重新抽取血樣進行新的交叉配血實驗。

2.2臨床在搶救過程中為不延誤搶救時機方可使用異型輸血和不規(guī)則抗體篩查陽性輸血此類輸血主要的反應(yīng)有過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)等。其中急性溶血反應(yīng)是最嚴重的輸血反應(yīng)。嚴重的多在輸血后立即發(fā)生，臨床表現(xiàn)為輸入血液10～20 mL后病人即感胸痛、心前區(qū)壓迫感、全身不適、腰背酸痛、頭痛、煩躁不安等、呼吸急迫、脈搏細速，甚至休克；隨后會出現(xiàn)異常出血及血紅蛋白尿。若未能及時有效地糾正休克，則出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀。癥狀輕者早期有時不易與發(fā)熱反應(yīng)相鑒別，在輸血過程中要注意監(jiān)測患者血壓、心率、尿量及尿液顏色。若懷疑有溶血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，保留余血，配合搶救并幫助穩(wěn)定患者情緒，陪伴在病人床邊加強觀察。必要時進行血液透析治療。并按要求封存血袋，抽取病人血樣、留取尿樣送檢，并通知相關(guān)科室按有關(guān)流程上報。輸血后3～7 d內(nèi)也應(yīng)繼續(xù)觀察患者尿液，注意延遲性溶血反應(yīng)的發(fā)生；對于一般的過敏及發(fā)熱反應(yīng)，可遵醫(yī)囑給予對癥處理，加強監(jiān)控。

2.3輸血動態(tài)監(jiān)測溶血反應(yīng)的嚴重程度取決于輸入不相容紅細胞的量、血漿中抗體濃度和激活補體的能力、補體濃度等、抗原抗體的特性及輸液的速度等[4]。護理人員輸血時用生理鹽水沖管后，再次核對患者信息，將血液換上，應(yīng)觀察至血液輸進病人體內(nèi)5～10 min后方可離去，輸血滴速先10～15滴/min，觀察患者無不適后可逐步調(diào)快滴速，輸血過程中加強巡視，給予生命體征監(jiān)測，注意聽取患者主訴，觀察有無發(fā)熱、皮膚瘙癢、蕁麻疹等過敏癥狀及煩躁不安、腰背酸痛、頭痛等急性溶血等癥狀，并詳細記錄輸血前后患者生命體征及輸血過程。

輸血實際上也是一種細胞移植過程，除紅細胞外，輸血還引入大量的外源性免疫細胞和組織抗原進入受體[4]。不同的獻血源會存在不同的抗原、抗體。不規(guī)則抗體是引起輸血不良反應(yīng)、新生兒溶血病、血型鑒定困難及疑難配血的主要原因[5]。也有報道白血病患者由于其ABO血型抗原的減弱，出現(xiàn)暫時性的血型改變[6]，均應(yīng)引起臨床重視。近幾年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在血液、腫瘤、移植、透析等大量、反復(fù)輸血患者中出現(xiàn)血型鑒定困難的報道增多。臨床輸血過程中強化輸血管理意識，是保證安全輸血的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1] 劉景漢,蘭炯采.輸血免疫血液學(xué)實驗技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:117.

[2] 汪德清，李卉．臨床輸血個案精選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:239.

[3] 劉樂霞，劉建嶺，馬書章，等.大量輸血引起回憶反應(yīng)產(chǎn)生高效價lgM、lgG抗-D1例[J]．中國輸血雜志,2008,21(1):44.

[4] 劉景漢,蘭炯采．臨床輸血學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:345，424.

[5] 沈欣，韓建國，戴萍.抗-Mia引起交叉配血不合1例[J].中國輸血雜志，2012，25(9)：894.

[6] 龐輝．急性白血病致ABO血型變異1例[J].臨床輸血與檢驗，2012，14(2)：824-825.