李春游，趙曉非

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣是近20來年開發(fā)出的新型皮瓣，最早由Masquelet等報(bào)道[1]，以后不少學(xué)者對這類皮瓣進(jìn)行了研究[2-4]。近年來，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣在臨床應(yīng)用較為廣泛，主要用以修復(fù)膝部及踝足部創(chuàng)傷皮膚組織缺損，操作簡便、成功率高。但隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂脛骨皮瓣文獻(xiàn)罕見報(bào)道。作者在解剖研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂脛骨皮瓣，修復(fù)小腿骨皮復(fù)合組織缺損18例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1一般資料本組18例，男11 例，女7例。年齡17～65 歲，平均43歲。致傷原因：車禍傷10例，碾壓傷6例，摔傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2周～1.5 a ，右小腿10例，左小腿 8例。18例均有骨皮缺損，創(chuàng)面范圍：4 cm×4 cm～13 cm×7 cm，骨缺損1 cm×4 cm～2 cm×7 cm，皮瓣切取范圍：6 cm×4 cm～15 cm×8 cm，蒂長8～11 cm，筋膜蒂寬2.5～4.0 cm，蒂部帶窄條皮膚寬為2～3 cm。骨瓣切取1.5 cm×6 cm～2.5 cm×9 cm，皮瓣全部成活，移植骨瓣愈合良好。

1.2手術(shù)方法

1.2.1順行蒂切取方法 以小腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈的體表投影為軸設(shè)計(jì)舌狀皮瓣，皮瓣的寬稍大于創(chuàng)面寬，皮瓣的長稍大于創(chuàng)面的長及蒂長的和。脛骨瓣的長稍長于骨缺損的長度，橫截面相當(dāng)于脛骨的1/3。按設(shè)計(jì)線切開皮瓣游離側(cè)的皮膚及皮下組織，直達(dá)脛骨骨膜及小腿內(nèi)側(cè)肌肉淺面，切斷并結(jié)扎大隱靜脈、隱動(dòng)脈及隱神經(jīng)，再切開皮瓣前緣至脛骨骨膜，繼而切開皮瓣后緣，在肌肉淺面向前分離至脛骨，在脛骨骨膜淺面向后外側(cè)分離，根據(jù)肌間隙血管分布，確定切取骨皮瓣的位置。切開皮瓣的前緣，行骨膜外銳性游離至欲取脛骨塊的前緣。將大隱靜脈等皮下淺靜脈和隱神經(jīng)游離，包含在皮瓣內(nèi)。沿欲切取脛骨塊的周圍切開骨膜，分別在其上下兩端沿脛骨內(nèi)側(cè)面中點(diǎn)向后側(cè)面中點(diǎn)鉆一骨孔，引入線鋸鋸下脛骨塊。確保骨瓣與皮瓣不分離，掀起骨皮瓣后的蒂游離直到蒂根部，形成含有隱動(dòng)脈及大隱靜脈的帶蒂脛骨皮瓣。至此脛骨皮瓣除血管蒂與供側(cè)肢體相連外，已全部分離。做阻斷試驗(yàn)，若脛骨瓣切骨面滲血好，即可移至受區(qū)。將供區(qū)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭游離，覆蓋脛骨創(chuàng)面，肌肉淺面用中厚皮片移植修復(fù)。脛骨皮瓣拉向?qū)?cè)，骨瓣兩端嵌入受區(qū)脛骨骨質(zhì)缺損遠(yuǎn)近骨槽內(nèi)，每端嵌入1～2 cm，螺絲釘固定。皮緣與創(chuàng)緣縫合，蒂部根據(jù)情況利用蒂根部皮瓣瓦合或皮片包裹封閉蒂部。外固定架固定雙下肢，保持蒂部處于松弛和順暢狀態(tài)。

1.2.2逆行蒂切取方法 以股骨內(nèi)髁后緣至內(nèi)踝前緣連線為軸線，以內(nèi)踝上5～7 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，此點(diǎn)至受區(qū)近緣的距離為蒂的長度，根據(jù)受區(qū)大小、部位、形狀在近側(cè)標(biāo)記出皮瓣的輪廓，使其面積超過受區(qū)面積10%，并標(biāo)記所取脛骨塊的輪廓，中線位于軸線上。在皮瓣近側(cè)切開皮膚，顯露隱神經(jīng)，據(jù)其是否位于皮瓣中軸，調(diào)整確定皮瓣位置。切斷結(jié)扎近側(cè)隱動(dòng)脈和大隱靜脈，切斷隱神經(jīng)，切開皮瓣周緣達(dá)深筋膜下，在深筋膜下掀起皮瓣，確保隱神經(jīng)在皮瓣內(nèi)。沿隱神經(jīng)直接切開蒂部皮膚，在皮下淺層分離皮膚，在隱神經(jīng)兩側(cè)切開皮下組織及深筋膜，形成3～4 cm寬的筋膜蒂，大隱靜脈也包含在內(nèi)。在脛骨前內(nèi)側(cè)按骨缺損大小同法切取骨瓣，注意不要將骨瓣的骨膜剝離，保護(hù)骨膜支。骨皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)取自體中厚皮片游離植皮，雙下肢外固定架固定。

2 結(jié)果

18 例皮瓣均順利成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)紫暗，1 例蒂部輕度感染跡象，均經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)。供瓣區(qū)植皮均于術(shù)后8～10 d拆除包扎，愈合良好。皮瓣區(qū)在于術(shù)后2周左右拆線。術(shù)后8周時(shí)應(yīng)用腸鉗夾閉皮管行耐氧缺血訓(xùn)練，時(shí)間逐漸延長。夾閉訓(xùn)練5 d后應(yīng)使夾閉時(shí)間大于1.5 h，且皮瓣及蒂部血運(yùn)無明顯改變，每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間具體時(shí)間以病人自身耐受性及皮瓣情況來決定。經(jīng)夾閉訓(xùn)練成功后行斷蒂術(shù)，并將受區(qū)修整，多余皮管廢棄不再保留。術(shù)后12～16周，X片顯示骨瓣于折端骨性愈合。

3 討論

以脛后動(dòng)脈為蒂的脛骨皮瓣近年來的臨床應(yīng)用較多,為四肢骨皮缺損提供了較好的治療方法，隨訪結(jié)果滿意[5]。然而其創(chuàng)傷較大,且犧牲健肢一條主要?jiǎng)用}，有影響健側(cè)血供之虞。所以本文探討應(yīng)用隱神經(jīng)營養(yǎng)骨皮瓣，不需犧牲脛后動(dòng)脈，為治療提供了新的思路及方法。

隱神經(jīng)在小腿內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行,其營養(yǎng)血管主要來自隱動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)皮支及內(nèi)踝前動(dòng)脈，以上諸動(dòng)脈的升支、降支在脛骨前內(nèi)側(cè)淺筋膜層兩兩吻合形成一粗大的血管鏈,同時(shí)發(fā)出許多內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支。這些筋膜皮支最遠(yuǎn)可達(dá)外側(cè)5.2 cm，內(nèi)側(cè)4.0 cm，并相互吻合成網(wǎng)穿過皮下組織達(dá)皮膚，供血到小腿前內(nèi)側(cè)皮膚及淺筋膜[6]。

隱神經(jīng)為股神經(jīng)的終末皮支，從股神經(jīng)發(fā)出后伴股血管入收肌管，穿收肌管內(nèi)側(cè)壁至膝內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行至足內(nèi)側(cè)，沿途伴行血管有隱動(dòng)脈、膝下內(nèi)動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈肌間隙支、比目魚肌肌皮穿支、脛前動(dòng)脈踝上穿支等[7]，該神經(jīng)與隱動(dòng)脈吻合，參與構(gòu)成隱神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈。此外，在小腿下段還有脛前血管踝上穿支和內(nèi)踝前動(dòng)脈內(nèi)側(cè)穿支參與血管鏈的構(gòu)成，已有文獻(xiàn)詳細(xì)報(bào)道。

脛后動(dòng)脈的肌間隙支中常有2支較粗大的肌皮支，動(dòng)脈血管外徑約1.2 mm，均有2支伴行靜脈，管徑約1.3 mm，由該肌皮支發(fā)出的肌支2～3個(gè)，均有1～2支靜脈伴行，潛入比目魚肌肌質(zhì)中，與肌內(nèi)的血管網(wǎng)吻合，其皮支參與隱神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈。同時(shí)，比目魚肌有3～4支肌皮穿支，外徑約0.3 mm，各支皆有1～2支靜脈伴行，各肌皮穿支穿出肌質(zhì)入筋膜，與隱神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈吻合[8]。此外，尚可觀察到脛后動(dòng)脈肌間隙支與比目魚肌肌皮支及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮穿支在肌膜下相互吻合。同時(shí)，脛后動(dòng)脈有2支骨皮支，較恒定，分布于脛骨骨膜，外徑為(0.6±0.2) mm；皮支較粗大，分為升、降兩支，與隱動(dòng)脈吻合，參與構(gòu)成隱神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈[7]。這樣，以隱神經(jīng)營養(yǎng)血管為軸，形成從皮膚、皮下組織、深筋膜到肌膜、肌質(zhì)、脛骨骨膜、骨質(zhì)的立體血管網(wǎng)，此為隱神經(jīng)營養(yǎng)血管脛骨皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

隱神經(jīng)營養(yǎng)血管骨皮瓣設(shè)計(jì)和適用范圍:以內(nèi)踝上緣至股骨內(nèi)髁下緣連線為軸線，順行以脛骨平臺(tái)下5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，可修復(fù)對側(cè)脛骨中上段骨皮缺損；逆行以內(nèi)踝上5～7 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，可修復(fù)對側(cè)小腿下段骨皮缺損。皮瓣切取范圍長6～15 cm，寬4～8 cm；骨瓣大?。洪L6 cm×9 cm，寬1.5～2.5 cm。

皮瓣設(shè)計(jì)和切取旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇：蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜太低，應(yīng)在內(nèi)踝上5 cm以上，否則保證不了皮瓣的血供。在皮瓣緣側(cè)切開尋找隱神經(jīng)，再次確定調(diào)整皮瓣位置，確保隱神經(jīng)在皮瓣中軸線位置上。蒂部要保留3～4 cm深筋膜，大隱靜脈應(yīng)包含在皮瓣和蒂內(nèi)。注意保護(hù)隱神經(jīng)與大隱靜脈之間的筋膜完整性，以利于靜脈回流。脛骨瓣血供的保護(hù)：由于骨瓣供血非主干動(dòng)脈，用于滋養(yǎng)較大骨皮瓣很難確保萬無一失，故脛骨皮瓣的筋膜皮蒂盡量要寬，且骨瓣要小于皮瓣大小，以確保脛骨皮瓣的血供。同時(shí)，切取骨瓣時(shí)，要確保骨膜與骨皮質(zhì)緊密連接，嵌入骨瓣時(shí)，盡量少剝離兩端的骨膜。

隱神經(jīng)營養(yǎng)血管骨皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①不犧牲肢體主要?jiǎng)用}，故不明顯影響肢體血供。其血供介于軸型和隨意型皮瓣之間，因此，骨皮瓣的長寬比例的限制較小；②隱神經(jīng)解剖恒定、表淺，手術(shù)簡單，便于臨床推廣；③若將隱神經(jīng)與受區(qū)感覺神經(jīng)吻合，則有可能恢復(fù)受區(qū)感覺功能。該皮瓣的缺點(diǎn)：①皮瓣顯臃腫，供區(qū)遺留瘢痕，影響美觀；②犧牲1條感覺神經(jīng)和大隱靜脈，導(dǎo)致供區(qū)感覺缺乏或靜脈回流障礙；③骨瓣切取范圍較?。虎芄﹨^(qū)脛骨部分缺損，術(shù)后是否引起骨折、膝內(nèi)翻是需值得注意的問題。

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