趙曉非，李春游，靳國(guó)強(qiáng)，明曉鋒

拇指外傷在手部外傷中最為常見，而拇指約占手部功能的50%，其皮膚軟組織缺損如果得不到高質(zhì)量的修復(fù)，必將影響手部功能[1]。其中拇指甲床損傷并骨外露占指端損傷的15%～24%[2]，常見于兒童和青年勞動(dòng)者[3]。通常須皮瓣移位或移植才能完成創(chuàng)面的覆蓋，而修復(fù)術(shù)式方法較多。我科應(yīng)用拇指橈背側(cè)逆行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指甲床缺損12 例，均獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組12例，男8 例，女4 例，年齡20～48 歲，平均30歲。整個(gè)拇指甲床缺損8 例，1/3～1/4甲床殘留2 例，其中伴有指腹部分缺損2 例，伴有末節(jié)指骨骨折8例，均有骨質(zhì)和/或肌腱的外露，缺損面積約1.2 cm ×2.0 cm ～2.0 cm ×3.0 cm，創(chuàng)面均伴不同程度污染。傷后急診手術(shù)8例，在外院急診術(shù)后15～19 d轉(zhuǎn)我院手術(shù)4例。均采用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，皮瓣切取面積約2.0 cm ×1.8 cm～3.0 cm ×2.5 cm。

1.2手術(shù)方法

①?gòu)氐浊鍎?chuàng)：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，經(jīng)徹底清除壞死、污染的組織，切除殘留的甲床、甲基質(zhì)。若合并指腹組織缺損，顯露拇指指固有神經(jīng)殘端，標(biāo)記以備用，并確定軟組織缺損面積。②合并末節(jié)指骨骨折病例，復(fù)位后應(yīng)用克氏針縱向固定，必要時(shí)將指間關(guān)節(jié)固定于伸直位。③皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)患者拇指缺損情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，皮瓣設(shè)計(jì)在拇指橈背側(cè)，定位2道線：拇指背側(cè)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)連線和拇指橈側(cè)中線，背側(cè)以兩線之間中線為軸心線，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)在拇指間關(guān)節(jié)以近約0.5 cm 處。皮瓣切取的范圍根據(jù)皮膚缺損的面積大小而定，皮瓣的長(zhǎng)、寬比受區(qū)大0.3～0.5 cm 左右，尺側(cè)可至第1掌骨尺側(cè)，橈側(cè)可達(dá)大魚際區(qū)中部，蒂部的設(shè)計(jì)應(yīng)略長(zhǎng)于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣距離，皮瓣宜設(shè)計(jì)成水滴狀或網(wǎng)球拍狀。近端可至腕橫紋，遠(yuǎn)端可達(dá)拇指掌指關(guān)節(jié)以近處，本組皮瓣面積最大約2.0 cm ×3.0 cm。③皮瓣切取：先在皮瓣近端切開找到拇指背側(cè)皮神經(jīng)，據(jù)皮神經(jīng)走行調(diào)整皮瓣軸線，再向兩側(cè)切開皮膚、皮下、深筋膜，將皮緣與深筋脈縫合幾針。皮瓣的切取應(yīng)在深筋膜與肌腱鞘膜上方之間，潛行剝離，與拇伸肌腱淺面之間掀開皮瓣，將拇指背皮神經(jīng)、1～2條淺靜脈包含在皮瓣內(nèi)，并結(jié)扎血管斷端。若需要吻合指神經(jīng)，術(shù)中需標(biāo)記拇指背側(cè)皮神經(jīng)，將其向近端游離約0.5 cm后切斷。

皮瓣連同深筋膜一起向遠(yuǎn)端分離直至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，血管蒂的長(zhǎng)度以蒂部旋轉(zhuǎn)能覆蓋指背創(chuàng)面為準(zhǔn)，并適當(dāng)增加0.2～0.3 cm。皮瓣蒂部保留寬約0.3 cm 皮蒂，于蒂部將皮膚自真皮下層向兩側(cè)分離，形成寬0.5～1.0 cm 的筋膜蒂。皮瓣掀起后放松止血帶，徹底止血并觀察皮瓣血運(yùn)，切開皮瓣蒂與創(chuàng)面之間的皮膚，切口應(yīng)設(shè)計(jì)為鋸齒狀，并向兩側(cè)皮下游離，剪除部分皮膚及皮下軟組織，以保證足夠?qū)挼拿鞯?，合并指腹缺損?？蓪⑵ぐ陜?nèi)拇指背側(cè)皮神經(jīng)斷端與創(chuàng)面邊緣的指固有神經(jīng)在顯微鏡下吻合，縫合皮瓣與創(chuàng)面邊緣。供區(qū)皮膚創(chuàng)面較小，寬度少于2.5 cm 時(shí)能直接拉攏縫合。不能直接縫合的創(chuàng)面，于前臂內(nèi)側(cè)切取皮片游離移植修復(fù)，取皮區(qū)拉攏縫合。

2 結(jié)果

本組12 例皮瓣全部成活，術(shù)后2 例出現(xiàn)皮瓣青紫，予拆除部分縫線，保溫、擴(kuò)血管藥物及對(duì)癥處理后狀況漸好轉(zhuǎn)。瘀斑局限，表層脫干痂后，皮瓣成活。12 例隨訪3～10個(gè)月，手指外形良好，皮瓣質(zhì)地軟，不臃腫，類似指甲，色澤與健指相近，彈性好，耐磨；其中進(jìn)行了神經(jīng)吻合的皮瓣兩點(diǎn)分辨覺6～10 mm。供區(qū)植皮區(qū)無明顯攣縮，無明顯凹陷，拇指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，無明顯并發(fā)癥。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]，手功能達(dá)優(yōu)10例、良2例。

3 討論

1992年，Masquelet等[5]和Bertelli等[6]報(bào)道以來，應(yīng)用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)肢體軟組織缺損，已被推廣應(yīng)用。芮永軍等[7]發(fā)現(xiàn)拇指指背神經(jīng)與伴行血管伴行關(guān)系緊密，血管出現(xiàn)率為100%，而且拇指背尺、橈側(cè)皮神經(jīng)的伴行血管在甲根部相互吻合，血供可靠。拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng)血管接受穿支吻合的營(yíng)養(yǎng)血管有橈動(dòng)脈或掌淺支的分支、橈動(dòng)脈鼻煙窩的分支、拇掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)處的拇指橈側(cè)指動(dòng)脈向背側(cè)的分支等，這些分支血管共同構(gòu)成第一掌骨背面區(qū)域筋膜層的血管網(wǎng)，因此皮瓣蒂部最遠(yuǎn)可達(dá)到拇指指間關(guān)節(jié)以近約0.5 cm 處，最遠(yuǎn)不能超過指間關(guān)節(jié)[8]。這些為拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣提供了充足的解剖學(xué)依據(jù)。

修復(fù)甲床損傷的方法有很多，如甲床擴(kuò)大術(shù)[9]、全層或斷層甲床移植術(shù)[10-11]、真皮修復(fù)等[12]，F(xiàn)ernández-Mejía S等[13]應(yīng)用硬腭黏膜移植修復(fù)甲床缺損，取得了較好的療效。但這些方法僅適合甲床缺損較小且末節(jié)指骨骨膜完整的病例。甲床大面積缺損目前常用的修復(fù)方法：①交臂及交胸或交腹皮瓣：術(shù)后需固定肢體于非功能位3～4周，并需2次手術(shù)斷蒂，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高。②食指背筋膜蒂皮瓣：手部切口多、損傷大，通過隧道蒂部易扭轉(zhuǎn)、受壓迫。③推進(jìn)皮瓣：適合不大于1 cm2的指端缺損，推移距離有限。④指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣：損傷一側(cè)指固有動(dòng)脈，增加患指新的創(chuàng)傷[14]。⑤韓國(guó)學(xué)者[15]應(yīng)用骨間隙分支血管的足趾甲床皮瓣修復(fù)手指甲床缺損，手術(shù)使手指保留了指甲，外形好，指端也有感覺，缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜，要求手術(shù)者掌握熟練的顯微外科技術(shù)和解剖學(xué)知識(shí)，并且損傷了足趾。

拇指橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣血管蒂解剖位置恒定、變異少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單；②不損傷患指固有動(dòng)脈，不影響手指血運(yùn)。③皮瓣取自大魚際橈側(cè)，對(duì)拇指屈伸功能及外觀無明顯影響；④供區(qū)多能直接縫合，不需植皮。植皮須使皮片容易成活，瘢痕?。虎葜w無需固定，病人痛苦少，利于患指早期活動(dòng)和功能康復(fù)，治療周期短；⑥皮瓣質(zhì)地軟，不臃腫，外形類似指甲，一定程度上滿足患者的美觀要求。⑦皮瓣可帶感覺神經(jīng)，可最大限度恢復(fù)拇指的感覺功能。但本皮瓣缺點(diǎn)有：患指不能重建甲床，再生指甲；末節(jié)無甲板支撐，手指抓持力輕度減少；未吻合神經(jīng)的皮瓣無感覺支配。

手術(shù)操作時(shí)的注意事項(xiàng)：①清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底剔除殘余甲根甲床，以后即不再生長(zhǎng)指甲，以免日后出現(xiàn)嵌甲疼痛或指甲畸形；②跨關(guān)節(jié)的切口必須作弧形或“Z”形切口；③皮瓣應(yīng)將深筋膜完整包含，故掀起皮瓣前應(yīng)將深筋膜與皮緣縫合。切取應(yīng)在深筋膜與肌腱鞘膜上方之間，潛行剝離，沿途將皮神經(jīng)、1～2條淺靜脈包含在皮瓣蒂內(nèi)。勿損傷皮神經(jīng)及血管叢，蒂的寬度一定保證0.5～1.0 cm；④皮瓣旋轉(zhuǎn)后，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近會(huì)因帶，深筋膜較多而臃腫，故皮瓣設(shè)計(jì)成水滴或網(wǎng)球拍形并攜帶寬約0.3 cm皮蒂。皮瓣移位后，將明道兩側(cè)的皮膚充分分離，并剪除部分皮膚及皮下軟組織使明道寬松，有利于容納筋膜蒂組織。并且注意調(diào)整蒂部的縫合張力，防止蒂部受壓，出現(xiàn)血管危像；⑤逆行皮瓣需要吻合皮神經(jīng)時(shí)，皮瓣近端皮神經(jīng)要向近端游離0.5 cm 左右，以便和指神經(jīng)吻合。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮明錄，何勇，董濤，等．拇指軟組織缺損顯微修復(fù)治療方法分析[J]．中華顯微外科雜志，2010，33(6)：517-518.

[2]Al-Qadhl S,Chan KJ,Fong G,et al. Management of uncomp-

licated nail bed lacerations presenting to a children’s emergency department[J].Pediater Emerg Care，2011，27(5)：379-383.

[3]Salazard B,Launay F,Desouches C,et al.Fingertip injuries in children:81 cases with at least one year followup[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2004,90(7):621-627.

[4]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[5]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G,et al.Skin island flaps suppled by the vascular axis of the sensitive superficial nervel anatomic study and clinical experience in the leg plast [J].Reconstr Surg,1992,189:1115-1121.

[6]Bertelli J A, Kboury Z. Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomical basis and preliminary results [J]. BRG Plast Surg, 1992, 45:586-590.

[7]芮永軍，壽奎水，徐建光．以手部皮神經(jīng)伴行血管為蒂的島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J]．中華手外科雜志，1998，14(2):70-71．

[8]侯春林，顧玉東．皮瓣外科學(xué)[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：526.

[9]王利，楊濤，李文慶，等．甲床擴(kuò)大術(shù)的臨床分析[J]．中華手外科雜志，2004，20(3)：160-161．

[10]周曉，許亞軍，芮永軍，等.指甲橫形離斷傷的分型及修復(fù)方法探討[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22(9)：1089-1091.

[11] 鄧學(xué)峰，周麗英，胡春松，等．應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣及甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)指端缺損[J]．實(shí)用手外科雜志，2007，21(1)：59-60.

[12] 廖怡清，張勇新，劉麟．外傷性甲床缺損的一種修復(fù)方法[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012，50(13)：134-137．

[13]Fernández-Mejía S, Domínguez-Cherit J, Pichardo-Velázquez P,et al.Treatment of nail bed defects with hard palate mucosal grafts [J]. Cutan Med Surg. 2006,10(2):69-72.

[14]郭俊建，蔣建偉，朱創(chuàng)新.指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志, 2012，28(1)：58-59.

[15]Ki SH，Hwang K，Kim DH，et a1．A toenail flap based on the fibro-osseous hiatus branch for fingernail reconstruction[J]．Microsurgery,2011，31(5)：371-375.