魏立偉，王志偉，高 燕，杜興升

習(xí)慣性髕骨脫位是髕骨不穩(wěn)定的一種，其頻繁發(fā)作會導(dǎo)致關(guān)節(jié)損害，病程越長導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損害越嚴(yán)重，目前尚無絕對有效的保守治療方法。而手術(shù)治療方法繁多[1]，由于其病理改變相對復(fù)雜，尚無一種單一的術(shù)式對所有類型均可取得絕對明顯的療效。我科2010年9月～2013年1月采用不同綜合手術(shù)方法治療習(xí)慣性髕骨脫位17例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料我科2010年9月～2013年1月共收治習(xí)慣性髕骨脫位17例(21膝)，其中男6例，女11例，年齡10～24歲，5例雙膝，12例單膝；17例患者均行綜合手術(shù)治療，其中1例雙側(cè)脫位患者要求僅行單側(cè)手術(shù)治療。病程3個(gè)月～7 a?；颊咧饕Y狀：患膝無力、不穩(wěn)，容易跌倒。雙側(cè)脫位患者平時(shí)害怕下蹲，蹲下時(shí)站立困難。入院時(shí)常規(guī)測量Q角，拍患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片等必要檢查，了解髕骨位置、外觀股骨髁發(fā)育狀態(tài)以及有無其他病理改變。

1.2治療方法

1.2.1膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解并內(nèi)側(cè)緊縮術(shù) 采用膝關(guān)節(jié)正中切口，首先將髕骨外側(cè)支持帶充分松解，沿髕骨外緣向上分離至股外側(cè)肌下部纖維，向下至髕骨下極。輕推髕骨回位，維持髕骨在正常位置狀態(tài)下垂直褥式縫合數(shù)針行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)。這種方法適用于患者年齡小、脫位程度輕、股骨髁發(fā)育正常、Q角無明顯增大的病人。本組3例患者采用此種術(shù)式，術(shù)后支具外固定患膝4～6周后開始被、主動屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后早期即行主、被動患肢肌肉等張、等長收縮訓(xùn)練。

1.2.2膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解并股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù) 同樣采用膝關(guān)節(jié)正中切口，首先充分松解外側(cè)支持帶，具體松解手法同前，而后從切口內(nèi)側(cè)顯露并松解股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)游離出4.0～6.0 cm寬度備用。在髕骨外下方重新建立附著點(diǎn)，新止點(diǎn)的確定以被動屈膝至90°位髕骨穩(wěn)定不向外側(cè)脫位為準(zhǔn)，置入錨釘將股內(nèi)側(cè)肌游離緣拉向外下方覆蓋髕骨表面牢固縫合固定，并在股內(nèi)側(cè)肌游離緣行重疊加強(qiáng)縫合。本組8例患者采用此種術(shù)式，所有患者術(shù)前測量Q角小于20°，術(shù)后采用支具將患膝固定于功能伸膝位，2周后行患肢肌肉主動等張、等長收縮訓(xùn)練，4～6周后開始患膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，3月后逐漸負(fù)重下地活動。

1.2.3髕韌帶止點(diǎn)(脛骨結(jié)節(jié))移位術(shù) 亦采用膝關(guān)節(jié)正中切口，但較前兩種術(shù)式切口位置稍偏下。同樣首先充分松解外側(cè)支持帶，隨后將髕韌帶縱行切開成兩束， 將外側(cè)束的脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)用骨鑿鑿下約1.0 cm×2.5 cm大小骨塊，緊鄰脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鑿一略小于骨塊的骨槽，將外側(cè)束經(jīng)由內(nèi)側(cè)一半的后方拉緊插埋于預(yù)先鑿好的骨槽中，以1枚可吸收螺釘固定骨塊，一般可使髕韌帶內(nèi)移1.0～1.5 cm。檢查膝關(guān)節(jié)伸直中立位使Q角接近0°左右。本組6例患者采用此種術(shù)式，同樣術(shù)后患膝支具外固定，可即行被動肌肉等張、等長收縮訓(xùn)練，2周左右開始患膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，1月后逐漸負(fù)重下地活動。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)習(xí)慣性髕骨脫位的綜合手術(shù)治療效果，以其患膝關(guān)節(jié)癥狀消失及功能恢復(fù)情況為評定主要依據(jù)。效果優(yōu)：髕骨脫位完全矯正，走路無疼痛不適，能參加正常勞動或體育活動；效果良：髕骨脫位基本矯正或輕度半脫位，負(fù)重狀態(tài)時(shí)偶有跌跤或有困脹感；效果差：髕骨脫位未矯正或半脫位，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，患者畏懼下蹲，走路時(shí)有疼痛或困脹不適感。

2 結(jié)果

本組17例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～2 a。本組患者均采用綜合手術(shù)治療，其中優(yōu)9例(12膝)，良6例(7膝)，差2例(2膝)，優(yōu)良率近90%。綜合手術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位總體效果良好。

3 討論

習(xí)慣性髕骨脫位的發(fā)病基礎(chǔ)是由于骨質(zhì)或軟組織發(fā)育異常進(jìn)而改變了髕骨動力平衡而引起的運(yùn)動畸形疾病。頻繁發(fā)生髕骨脫位尚無有效的非手術(shù)治療方法，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诜e極手術(shù)治療[2]。手術(shù)的重點(diǎn)是恢復(fù)髕骨周圍軟組織的平衡[3]，防止髕骨關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷。目前文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)種類繁多，且不同手術(shù)療效差異較大。因此，治療前術(shù)者必須對患者病情有正確的評估及手術(shù)設(shè)計(jì)。

本組17例患者分別采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解并內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)、膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解并股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)等不同綜合手術(shù)方法，幾種方法能改善髕骨內(nèi)、外側(cè)力量的不均衡，重建了髕骨生物力學(xué)平衡狀態(tài)，從而使髕骨復(fù)位[4]。作者認(rèn)為，綜合手術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位中膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶充分松解是使髕骨復(fù)位及穩(wěn)定的基本條件。本組中膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織均有不同程度的攣縮或異常的纖維條索，將這些異常軟組織充分松解后，髕骨位置通?？擅黠@改善。若再加上內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮，一般可使髕骨達(dá)到靜態(tài)復(fù)位。也有學(xué)者報(bào)道采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解并內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位，收效良好[5]。但鏡下外側(cè)支持帶松解多了容易導(dǎo)致出血或致血腫發(fā)生，松解少了則達(dá)不到充分松解的手術(shù)目的。這與患者病情以及手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、鏡下操作熟練度密不可分。

更關(guān)鍵的在于伸膝力線異常使髕骨關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定性，屈膝時(shí)髕骨還可向外移位，這也是部分患者單純行外側(cè)支持帶松解或并內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)后髕骨脫位復(fù)發(fā)的原因之一。Harasen[6]曾實(shí)驗(yàn)說明外側(cè)軟組織松解對髕骨的穩(wěn)定性只能起到次要作用，單純外側(cè)軟組織松解后髕骨復(fù)發(fā)性脫位可達(dá)40%左右。因此，改變伸膝力線，即股四頭肌力線也是治療習(xí)慣性髕骨脫位的必備條件。故對于伸膝力線異常，Q角增大小于20°的患者，可考慮同時(shí)行股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù)。正常股內(nèi)側(cè)肌附著于髕骨內(nèi)緣上2/3，而習(xí)慣性髕骨脫位的患者股內(nèi)側(cè)肌多僅附著在髕骨的上緣，肌肉收縮力量減弱，然而股內(nèi)側(cè)肌在髕骨的附著點(diǎn)以及肌力的強(qiáng)弱等因素對防止髕骨脫位有重要作用。手術(shù)將股內(nèi)側(cè)肌向髕骨外下方移位，調(diào)整了股內(nèi)側(cè)肌的最適合作用長度，改善了髕骨的動力平衡，從而避免脫位再次發(fā)生[7]。對于Q角正常的患者，不建議作脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)[8]。其容易導(dǎo)致髕股壓應(yīng)力增大，加速髕股關(guān)節(jié)退變。年齡較小的患兒尚有可能導(dǎo)致骨骺損傷及膝反屈畸形的危險(xiǎn)。但對于Q角明顯增大、脛骨結(jié)節(jié)已發(fā)育、伸膝力線明顯異常的患者采取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移方法療效更為肯定[9]。本組6例患者行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，調(diào)整了髕骨遠(yuǎn)端的力線，進(jìn)而改變伸膝力線，使髕骨關(guān)節(jié)在運(yùn)動狀態(tài)下仍能維持穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上，對于習(xí)慣性髕骨脫位，采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解及伸膝力線改變的綜合手術(shù)是一種療效明確的治療方法。了解髕骨脫位的病理機(jī)制，結(jié)合患者年齡、臨床體征、髕骨不穩(wěn)定程度以及影像資料全面分析，因人而異選擇不同的綜合手術(shù)處理方式，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉，可取得滿意的治療效果。

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