任 鵬，王永美，胡昭偉，許光亞，龔道銀

骨科長(zhǎng)骨骨折手術(shù)并非外科手術(shù)的難點(diǎn)，因而患方一旦出現(xiàn)如鋼板斷裂、骨折不愈合等不良后果，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛[1-2]。本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)踐案例討論骨不愈合，因固定物折斷，引發(fā)骨科糾紛的原因及其司法鑒定的特點(diǎn)，為臨床防范醫(yī)療糾紛提供借鑒的方向。

1 案例資料

1.1一般資料張某，男，48歲，因車(chē)禍?zhǔn)軅?，臨床診斷為左脛腓骨骨折。經(jīng)多次手術(shù)長(zhǎng)期治療后，發(fā)生骨折不愈合伴鋼板斷裂，患方認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)患者的治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，存在有肢體功能損害和精神損害，遂訴至法院。

1.2病史資料2008年9月18日傷者至鎮(zhèn)衛(wèi)生院，主訴為“外傷后左小腿腫痛、功能障礙伴左小腿前及足跟挫裂傷1 h”。入院后予以左小腿清創(chuàng)及左脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，10月14日出院。術(shù)后攝片示左脛腓骨骨折未愈合，約半年后于2009年2月18日到某市級(jí)三甲醫(yī)院，診斷：左脛腓骨骨折術(shù)后骨不連。2009年3月5日行左脛腓骨骨折內(nèi)固定物取出和內(nèi)固定植骨術(shù)。術(shù)中探查示左脛腓骨下1/3處骨折未愈合。其后，該三甲醫(yī)院切除脛骨硬化端，將鞍蝶形游離骨塊接觸面重新打磨斷糙，復(fù)位，鋼板內(nèi)固定，滿意后用CCP固定。2009年4月24日出院。約2 a后，在2011年4月19日患方因鋼板斷裂再次行左脛腓骨內(nèi)固定取出、脛骨鋼板螺釘內(nèi)固定、自體髂骨植骨術(shù)。

1.3法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)2009年3月8日X線片示左脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定物無(wú)異常。2009年6月3日X線片示骨折處無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)。2009年10月16日、2010年10月12日X線片均顯示左脛骨鋼板斷裂。2011年4月18日X線片示左脛骨骨折骨不連，骨折端髓腔呈封閉狀改變，脛骨處鋼板中段斷裂。2012年4月16日X線片示左脛骨骨折鋼板螺釘再次內(nèi)固定術(shù)后。

2 討論

文獻(xiàn)報(bào)道骨科醫(yī)患糾紛中醫(yī)源性糾紛所占比例較大，其常見(jiàn)原因依次主要是手術(shù)操作不當(dāng)及失誤、醫(yī)患之間溝通不到位、漏診誤診、違反醫(yī)療操作規(guī)范、對(duì)基礎(chǔ)疾病處理不足、術(shù)后處理不當(dāng)、對(duì)病情觀察不足等[1-3]。而醫(yī)患糾紛中非醫(yī)源性糾紛主要包括植入內(nèi)固定物斷裂、植入骨塊移位、術(shù)后2次骨折、術(shù)后骨折延遲愈合等[4]。

本例2008年9月18日外傷后致左脛骨中下段骨折，行內(nèi)固定手術(shù)后骨不愈合；2009年3月改行內(nèi)固定取出、內(nèi)固定植入、植骨術(shù)，術(shù)后骨折仍未愈合；其后發(fā)現(xiàn)脛骨鋼板斷裂，術(shù)前進(jìn)行了充分的術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前告知，但選擇的手術(shù)方式為左脛骨前側(cè)切開(kāi)皮膚置入鋼板螺釘內(nèi)固定物，鋼板斷裂處系脛骨骨折線及骨缺損處，且有鋼絲螺釘捆綁此處，不符合脛骨鋼板螺釘置入手術(shù)的基本原則[5-6]。置入位置應(yīng)為脛骨外側(cè)，且螺釘盡量在鉆孔處避開(kāi)骨折線，因?yàn)槊劰峭鈧?cè)皮下軟組織較多，皮膚張力小，有利于鋼板螺釘?shù)母采w和骨折愈合等，可避免感染、骨外露、鋼板外露等并發(fā)癥發(fā)生。其次，應(yīng)遵循張力帶原則和軸向加壓原則。張力帶原則[5-7]是偏心負(fù)荷下骨的凸側(cè)產(chǎn)生的張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?，其辦法是在骨的張力側(cè)(或凸側(cè))跨過(guò)骨折處放置一個(gè)張力帶(固定鋼板)，鋼板如放置在骨的壓力側(cè)(或凹側(cè))則會(huì)彎曲、疲勞和斷裂[7]，所以應(yīng)用張力帶鋼板固定的一個(gè)基本原則是必須把它放置在骨的張力側(cè)，但應(yīng)防止過(guò)早負(fù)重。本例病例資料未有對(duì)患者避免過(guò)早負(fù)重的相應(yīng)告知記錄。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道骨折延遲愈合、不愈合的原因?yàn)楣钦郾旧硪蛩睾吞幚聿划?dāng)所致，主要有血運(yùn)障礙、骨缺損、感染、固定強(qiáng)度不夠、過(guò)早負(fù)重行走和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼萚4,8]。鋼板斷裂的原因主要有鋼板質(zhì)量不合格，不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)導(dǎo)致鋼板疲勞性斷裂和多因素共同作用等[7]。如手術(shù)設(shè)計(jì)不符合生物力學(xué)原理，選用的器材不合適，固定后鋼板對(duì)應(yīng)側(cè)有骨質(zhì)缺損或骨折間有空隙，將由固定材料承受全部負(fù)荷[5-6]。設(shè)計(jì)的康復(fù)計(jì)劃不科學(xué)，傷者過(guò)早離床活動(dòng)，鋼板承受全部活動(dòng)的負(fù)荷而易發(fā)生疲勞性斷裂[7-8]。

本例鋼板螺釘位置欠妥，其骨折延遲愈合、不愈合系自身血運(yùn)障礙、內(nèi)固定植入不當(dāng)和/或院外負(fù)重和功能鍛煉不當(dāng)?shù)纫蛩毓餐?。張某左脛腓骨骨折后遺左下肢功能障礙的根本原因?yàn)橥鈧?，與醫(yī)療因素?zé)o關(guān)，院方應(yīng)科學(xué)正確地置入鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定物，并充分告知患者應(yīng)避免過(guò)早負(fù)重，以降低骨不連、鋼板斷裂的發(fā)生率，否則將導(dǎo)致傷者醫(yī)療過(guò)程延長(zhǎng)、痛苦增加等不良后果，并需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任[3,9]。當(dāng)然，傷者自身骨折系開(kāi)放性、粉碎性損傷，損傷較重，且損傷部位位于脛骨中下1/3血運(yùn)較差部位，其術(shù)后負(fù)重和功能鍛煉也主要發(fā)生于院外，其個(gè)人情況與不良后果也有一定因果關(guān)系。因此，本案例是鋼板螺釘內(nèi)固定植入位置不當(dāng)，骨折位置血供的特殊性和術(shù)后鍛煉不當(dāng)?shù)裙餐?。?jīng)委托人反饋，該案件已按照上述鑒定意見(jiàn)做出了妥善處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]李鐵紅,葉敏.成都地區(qū)181例骨科醫(yī)療事故鑒定案例分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011, 28(9): 675-676.

[2]梁春平,張?jiān)噬?陳欣杰,等.骨科醫(yī)療糾紛23例原因分析與預(yù)防[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012, 12(2): 348-349.

[3]李孝鵬,朱廣友.淺議骨科醫(yī)療糾紛司法鑒定中的醫(yī)療注意義務(wù)[J].中國(guó)司法鑒定, 2004,25(S1): 25-27.

[4]自加吉,劉淵,肖嘯,等.55例骨科醫(yī)療糾紛分析[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(10):1454-1457.

[5]黎文,林志雄,白波,等.脛骨開(kāi)放性骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(2):91-93.

[6]孫培強(qiáng).脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂原因分析(附22例報(bào)告)[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,1997,29(3): 7-8.

[7]王志坤,曾興棟,謝文偉,等.脛骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(5): 31-32.

[8] 李永奎,周林軍,譚軍.脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連原因分析與探討[J].四川醫(yī)學(xué) 2008,29(4): 410-411.

[9]朱廣友.醫(yī)療糾紛鑒定:判定醫(yī)療過(guò)失的基本原則[J].中國(guó)司法鑒定,2004，13(2): 42-44.