泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院（271100）亓憲銀 劉民杰

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)對(duì)確定非小細(xì)胞肺癌腫瘤分期、選擇手術(shù)及其他治療方案、預(yù)后至關(guān)重要。常規(guī)影像學(xué)檢查如CT、MRI是據(jù)淋巴結(jié)大小評(píng)估是否轉(zhuǎn)移，而PET/CT利用組織對(duì)18F-FDG攝取和代謝情況作為診斷依據(jù)，結(jié)合CT，通過影像融合技術(shù)，同時(shí)取得解剖和功能圖像，能明顯提高NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性，但也存在一定的假陰性與假陽(yáng)性[1][2][3]。本研究通過對(duì)58例NSCLC患者術(shù)前PET/CT檢測(cè)與術(shù)后病理檢查的比較分析，探討PET/CT在NSCLC區(qū)域淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，筆者將采用18F-FDG PET/CT對(duì)非小細(xì)胞肺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況分析如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2012年12月隨機(jī)選擇58例NSCLC患者，其中，男46例，女12例，年齡37～77歲，中位年齡62歲。術(shù)前均經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)、肺泡灌洗、纖維支氣管鏡檢或肺穿刺檢查得到細(xì)胞學(xué)或病理診斷，未進(jìn)行任何抗腫瘤治療。其中，中心型39例，周圍型19例。36例分別合并真菌感染、間質(zhì)性肺炎、阻塞性肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、支氣管擴(kuò)張、陳舊性結(jié)核灶等。手術(shù)前均行PET/CT掃描，同時(shí)行胸部增強(qiáng)CT檢查，分別記錄PET/CT和增強(qiáng)CT檢查縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果。所有患者均施行肺葉或左全肺切除并區(qū)域淋巴結(jié)清掃，手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行病理學(xué)檢查驗(yàn)證，并與PET/CT及增強(qiáng)CT結(jié)果對(duì)比。

1.2 PET/CT顯像及評(píng)價(jià) 患者均空腹6h以上，血糖均值為5.36±1.08mmol/L，檢查當(dāng)日禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，安靜避光休息15min后，即按體重7.4MBq/kg經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG，平靜休息40min后行CT和PET全身圖像采集，采集方式為3D采集，采集時(shí)間為3min/床位，獲得的數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后得到CT、PET及PET/CT同機(jī)融合的三維影像，并行圖像重建。根據(jù)病變位置勾畫ROI后自動(dòng)計(jì)算最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax），原發(fā)病灶SUVmax＞2.5為惡性；對(duì)淋巴結(jié)的判斷：有原發(fā)腫瘤病灶，在PET/CT融合圖像上，如18F-FDG攝取高于周圍正常組織，且SUVmax＞2.5視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

CT圖像上判斷淋巴結(jié)是否受侵，采用淋巴結(jié)的短徑為標(biāo)準(zhǔn)，短徑≥10mm（隆突下淋巴結(jié)≥15mm）視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[4]。各由2位有經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)師和PET/CT醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行診斷，根據(jù)病灶的放射性濃聚程度、形態(tài)、位置、放射性分布，并結(jié)合病灶的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）獲得診斷的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分類變量資料行卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在58例患者中，共清掃區(qū)域淋巴結(jié)315枚，病理證實(shí)陽(yáng)性52枚，陰性263枚；PET/CT查出45枚真陽(yáng)性，8枚假陽(yáng)性，255枚真陰性，7枚假陰性；CT則檢出35枚真陽(yáng)性，27枚假陽(yáng)性，236枚真陰性，17枚假陰性。

以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT對(duì)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87%，97%，95%，85%和97%；CT為67%，90%，86%，56%和93%，PET/CT比CT有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3 討論

非小細(xì)胞肺癌的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療，而正確評(píng)估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)是對(duì)NSCLC進(jìn)行臨床分期和制定治療方案的關(guān)鍵[5]。目前，臨床上常用的診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法有無(wú)創(chuàng)的CT顯像、MRI掃描；有創(chuàng)的縱隔鏡、胸腔鏡、纖維支氣管鏡及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢等。

近年來，PET作為無(wú)創(chuàng)的檢查手段已逐漸應(yīng)用于NSCLC的術(shù)前分期中[6]。胸部CT、MRI等通過檢測(cè)淋巴結(jié)的大小和形態(tài)來判定有無(wú)轉(zhuǎn)移，假陽(yáng)性率和假陰性率較高；PET/CT一次掃描可同時(shí)獲得功能和解剖信息，CT和PET優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可降低CT或PET單獨(dú)顯像診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性、假陰性，以便有效地降低誤差，提高診斷的準(zhǔn)確率。

Weng的資料顯示[7]，PET/CT聯(lián)合掃描能更加準(zhǔn)確地判斷縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82%、96%、91%。本研究表明，PET/CT掃描判斷肺癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)明顯優(yōu)于胸部增強(qiáng)CT，其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87%，97%，95%，85%和97%；而CT為67%，90%，86%，56%和93%。

本研究證實(shí)了PET/CT對(duì)排除NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有高度可靠性，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)97%，這提示對(duì)在PET/CT掃描時(shí)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可避免縱隔鏡等有創(chuàng)檢查，直接進(jìn)行手術(shù)治療。筆者的研究同Gould的結(jié)果均顯示[8]，對(duì)于胸部增強(qiáng)CT顯示有縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，由于PET/CT的敏感度較高，有較多的假陽(yáng)性出現(xiàn)，因此應(yīng)結(jié)合縱隔鏡等有創(chuàng)檢查，將PET/CT陽(yáng)性淋巴結(jié)作為活檢的靶向目標(biāo)，從而提高陽(yáng)性檢出率；而對(duì)于胸部增強(qiáng)CT未顯示有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)進(jìn)行PET/CT檢查以進(jìn)一步排除癌灶轉(zhuǎn)移的可能性，以此避免進(jìn)行有創(chuàng)的縱隔鏡及胸腔鏡檢查，減少不必要的創(chuàng)傷。

目前，PET/CT融合圖像的分辨率仍遜于高分辨率CT，無(wú)法探測(cè)到低于系統(tǒng)分辨率的病變，因此PET/CT在顯示腫瘤淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移上，盡管其敏感度及特異性較高，但仍有一定的假陰性和假陽(yáng)性[9]，假陰性多見于直徑小于PET/CT空間分辨率的小淋巴結(jié)或微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；假陽(yáng)性主要見于炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，如淋巴結(jié)核、結(jié)節(jié)病、增生性組織、各種原因引起的淋巴結(jié)炎等。因?yàn)檠仔圆≡畹拇x旺盛，導(dǎo)致FDG的攝取增加。因此，盡管PET/CT在定性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有常規(guī)CT無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)，但仍需與胸腔鏡、縱隔鏡、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺等有創(chuàng)檢查相結(jié)合應(yīng)用，以獲取細(xì)胞學(xué)或（和）病理診斷，降低其診斷中的假陰性和假陽(yáng)性率，提高患者癌灶定位的準(zhǔn)確性，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。