川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（637000）李逸

PICC是一種經(jīng)外周靜脈插至上腔靜脈的導(dǎo)管，利用PICC可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免患者因長期輸液或高滲性、有刺激性藥物對血管的損害，減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，同時(shí)顯著提高患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的留置時(shí)間長（最長可達(dá)1年）、操作簡單，操作危險(xiǎn)性低，臨床廣泛應(yīng)用于中長期（5天～1年）需要靜脈輸液的患者[1]，尤其需要反復(fù)多次進(jìn)行靜脈化療長期輸液的腫瘤患者，PICC置管是安全、可靠的選擇[1]。但也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，若處理不當(dāng)既增加了患者的痛苦，又可能影響治療效果。我科2012年共行PICC置管術(shù)10例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 置管的目的 因需要進(jìn)行腫瘤化療者10例。

1.2 定位 導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處。

1.3 導(dǎo)管的特點(diǎn) 導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好，對血管刺激性小，是一條放射顯影的導(dǎo)管，使用時(shí)可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記，使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。

1.4 靜脈的選擇 PICC是從周圍靜脈置入的，一般選擇肘部的貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。

2 PICC并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.1 導(dǎo)管堵塞

2.1.1 原因 ①導(dǎo)管被夾閉；②導(dǎo)管打折；③不正確、不充分的沖管和封管方法；④輸入過高濃度的液體。

2.1.2 預(yù)防 置管成功后立即用肝素鈉稀釋液（25U/ML）沖管，每次輸液結(jié)束后，用肝素鈉稀釋液10ml行脈沖式?jīng)_管，肝素帽正壓封管。輸注血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈才能封管。沒有輸液時(shí)一周要行沖封管1～2次以保持PICC導(dǎo)管的順暢，避免扭曲、打折。

2.1.3 處理方法 囑患者活動(dòng)一下，檢查體位改變是否會(huì)影響到輸液。觀察導(dǎo)管體外部分是否有扭曲、折疊。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通，三通一側(cè)輸溶液500ml，一側(cè)接尿激酶，另一側(cè)接20ml空注射器。先使導(dǎo)管與側(cè)壁通回抽注射器活塞3～5ml，然后迅速使三通兩側(cè)通暢，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入管內(nèi)約0.5ml。15min后回抽將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液回抽。用20ml生理鹽水，以脈沖方式徹底沖管。可重復(fù)幾次確保通暢。行胸片造影檢查，確認(rèn)導(dǎo)管位置[2]。

2.2 穿刺點(diǎn)滲血、水腫

2.2.1 原因 穿刺針過粗；患者凝血功能異常；穿刺部位過度活動(dòng)。

2.2.2 預(yù)防 根據(jù)血管選擇合適的穿刺針，置管前常規(guī)檢查凝血功能，術(shù)后局部壓迫止血15～30min，24h內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)[3]。如有凝血功能障礙者，局部壓迫止血的時(shí)間可適當(dāng)延長。

2.2.3 處理方法 用無菌紗布或彈力繃帶加壓包扎。

2.3 血栓形成

2.3.1 血栓形成的原因 包括3個(gè)方面：①血液的高凝狀態(tài)；②靜脈內(nèi)膜損傷；③靜脈血流遲緩。

2.3.2 血栓形成的預(yù)防 血栓形成的預(yù)防措施主要包括以下幾方面。

2.3.2.1 在操作前應(yīng)做好患者的心理工作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，為防止這一情況的發(fā)生，必要時(shí)可給予局麻下操作，減輕穿刺時(shí)給患者帶來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率。

2.3.2.2 護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動(dòng)作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。

2.3.2.3 在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導(dǎo)管頭到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。這要求護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，穿刺時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜造成損傷，防止血栓形成。

2.3.2.4 PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者的注意事項(xiàng)：①注意冬季保暖，置管側(cè)肢體不要過度活動(dòng)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)置管側(cè)的手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。②加強(qiáng)對置管患者的巡視，提醒患者避免壓迫置管側(cè)肢體。③囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理[4]。

2.3.3 血栓形成后的護(hù)理 如果疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管外科可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作。①心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項(xiàng)，使患者對治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。②患肢的護(hù)理：急性期患者絕對臥床休息7～14d，抬高患肢20～30°，以促進(jìn)血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄并及時(shí)判斷效果。③注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間。④預(yù)防肺栓塞形成。

2.4 靜脈炎

2.4.1 原因 ①在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管，持續(xù)刺激靜脈內(nèi)皮；②在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到刺激；③通過尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物。

2.4.2 預(yù)防 置管前選擇好血管和導(dǎo)管。首選肘正中靜脈，其次是貴要靜脈。穿刺及送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷血管壁。輸入刺激性藥物如某些化療藥時(shí)，可用硫酸鎂濕敷。若封管前輸?shù)氖谴碳ば运幬?，?yīng)用生理鹽水沖凈藥物后再脈沖式?jīng)_管及正壓封管。

2.4.3 處理方法 一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理，如抬高患肢，放松肢體，上臂予濕敷。加強(qiáng)置管后的護(hù)理，置管后24h應(yīng)換藥一次，此后每周1～2次，導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管內(nèi)，以防止局部皮膚表面細(xì)菌侵入血管，造成細(xì)菌性靜脈炎。

2.5 導(dǎo)管移位

2.5.1 原因 ①主要是由于患者肢體頻繁活動(dòng)，導(dǎo)管固定不牢；②更換貼膜時(shí)不及時(shí)或手法不正確，導(dǎo)管移位是PICC常見的問題，發(fā)生率為6.7%。

2.5.2 預(yù)防 告知患者穿刺肢體不要頻繁活動(dòng)，妥善固定導(dǎo)管。

定期檢查并記錄外留導(dǎo)管的位置及長度，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。及時(shí)更換貼膜，更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下向上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。

2.5.3 導(dǎo)管漂移或脫出護(hù)理 ①用3cm透明敷貼覆蓋導(dǎo)管體外部分并用紙膠布妥善固定，每周更換貼膜，防止卷曲、松動(dòng)。更換貼膜時(shí)要自下而上去除，每次觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，導(dǎo)管有部分脫出時(shí)，可采取局部固定，不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。②對護(hù)士及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，正確合理對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，教會(huì)患者及家屬改良術(shù)肢衣袖，避免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出，尤其在睡眠時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況發(fā)生，兒童患者應(yīng)囑咐不要玩耍PICC外露部分，以免將導(dǎo)管拉出體位。

2.6 導(dǎo)管破裂或斷裂護(hù)理 查找損壞點(diǎn)，確定導(dǎo)管種類和規(guī)格，更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管。如果導(dǎo)管發(fā)生斷裂，應(yīng)囑患者絕對臥床，重新固定導(dǎo)管。斷裂部分游離入體內(nèi)應(yīng)盡快定位并去除導(dǎo)管。

2.7 導(dǎo)管滲漏

2.7.1 原因 導(dǎo)致導(dǎo)管滲漏的原因主要是利器劃傷、留置貼膜不規(guī)范，導(dǎo)管長時(shí)間彎折所致。

2.7.2 護(hù)理及預(yù)防 PICC使用過程應(yīng)注意遠(yuǎn)離銳器，防止劃傷、彎折，應(yīng)熟練掌握更換貼膜要領(lǐng)、維護(hù)。如發(fā)生滲漏可在無菌操作下在滲漏的上端垂直剪斷導(dǎo)管。接上減壓套筒和路厄式接頭，用可來福連接輸液接頭，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再以蝶翼交叉的方式固定導(dǎo)管與貼膜。

3 日常維護(hù)

3.1 專業(yè)護(hù)士護(hù)理

3.1.1 輸液護(hù)理 用PICC管輸液前后都應(yīng)以20ml以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式?jīng)_入，并做到正壓封管。使用10ml及以上的注射器給藥。輸入高粘滯性藥物前先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液器，可使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。經(jīng)常觀察用PICC導(dǎo)管輸液的速度，發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢時(shí)應(yīng)立即查明原因并妥善處理。

3.1.2 出院后的護(hù)理 治療期間每7d對PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)。

3.2 患者自身護(hù)理 保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動(dòng)，貼膜下有汗液應(yīng)及時(shí)請護(hù)士更換。置管一側(cè)手臂不可提過重物品。注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。兒童患者應(yīng)囑其不要玩耍PICC導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出體外。

4 結(jié)果

10例患者留置PICC導(dǎo)管期間，均無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，在日?；顒?dòng)中無嚴(yán)重不適感。

5 討論

PICC導(dǎo)管為癌癥患者及需要長期輸液者提供了一種無痛性治療途徑。國外資料報(bào)道PICC導(dǎo)管可留置2年，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和用藥過程中的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。但成功地穿刺留置導(dǎo)管后，離不開細(xì)致的導(dǎo)管維護(hù)，因PICC導(dǎo)管對人體而言是一種異物，長期留在體內(nèi)，在留置期間難免會(huì)出現(xiàn)各種問題，因此要求護(hù)士在護(hù)理過程中，一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格無菌的技術(shù)操作，做好相應(yīng)的護(hù)理工作，保證治療過程的順利進(jìn)行。