宋 晨 張文婷 陳艷華 李 為

北京大學深圳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518036

中國青少年(15～24歲)自殺率高居35個國家中的第二位，僅次于斯里蘭卡[1]。世界衛(wèi)生組織推薦的自殺風險評價措施中，自殺意念是一個最重要的指標，因此對自殺意念進行研究，及早發(fā)現(xiàn)并干預，對預防自殺具有重大意義[2]。國內(nèi)對醫(yī)學生這一特殊群體自殺意念的研究較少，高宏生[3]研究顯示，醫(yī)學生自殺意念的報告率高于其他群體，而醫(yī)學生的身心健康與我國未來的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)。本文就國內(nèi)外醫(yī)學生自殺意念的相關(guān)研究進行綜述，為進一步深入研究提供依據(jù)。

1 自殺意念的定義

1.1 美國國立精神衛(wèi)生研究所的定義 美國國立精神衛(wèi)生研究所將自殺行為分為三類：自殺意念、自殺未遂、自殺死亡。自殺意念(suicidal ideation)：指有結(jié)束自己生命的想法，但沒有付諸行動的情況[4]。

1.2 國內(nèi)常用自殺意念定義 指偶然體驗的自殺行為動機，個體胡思亂想或打算自殺，但未采取或?qū)崿F(xiàn)目的的外顯行為，具有隱蔽性、廣泛性、偶然性和個體差異性的特點[5]。

2 自殺意念的測量

國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的測量工具和判斷標準，研究者常采取不同的方法對自殺意念進行測量。

2.1 自編問卷法 汪雪蓮[6]使用：“在進入大學以來，嚴肅地想過用自殺結(jié)束生命”作為判斷在大學期間有無自殺意念的依據(jù)。沈麗琴[7]設計問題為：“在讀大學期間，你曾有過自殺的想法嗎”？胡利人[8]的研究中，對“認真考慮過自殺”肯定回答者定義為有自殺意念。胡志紅[9]等對自殺意念的評定標準為：“過去12個月內(nèi)想過自殺”。

此類自編問卷法雖在測量時較為便利，但缺乏一定的信度和效度，且無法在不同的研究之間進行結(jié)果比較[2]。

2.2 單個問題判斷法 目前國內(nèi)大多數(shù)研究采用單一的條目來反映自殺意念[10]。汪雪蓮[11]采用Beck抑郁問卷自殺部分作為醫(yī)學生自殺意念的篩選工具。張小遠[12]使用艾森克人格問卷“你曾有過不如死了為好的愿望嗎？”條目進行篩選。范引光[13]采用Beck自殺意念量表的“自殺念頭”和“危急關(guān)頭，是否會拯救自己”來判定有無自殺意念。馮珊珊[10]研究提出，問題表達的不同會影響不同自殺意念流行病學研究之間結(jié)果的比較。

2.3 心理量表測量法 國外多種供臨床使用的自殺意念評定量表，主要針對精神疾病患者[10]。國內(nèi)對醫(yī)學生自殺意念研究中應用較廣泛的有：Beck自殺意念量表中文版、夏朝云的自殺意念自評量表。

2.3.1 Beck自殺意念量表中文版（BSI-CV）[14]：該表有19個條目，分為自殺意念和自殺傾向2個因子。得分越高，自殺意念越強烈，自殺危險越高。李獻云[15]在大學生群體進行信效度檢驗發(fā)現(xiàn)，量表在大學生中應用時，最消沉、最憂郁或自殺傾向最嚴重時的總分和自殺意念、自殺傾向因子分，其內(nèi)部一致性、重測信度、區(qū)分效度好。

2.3.2 自殺意念自評量表（SIOSS）[16]：為夏朝云等人編制的量表，共26條4個因子，用來反映人的消極情緒和認知偏差，評價其自殺意念的強弱。該量表對于篩查國內(nèi)大學生自殺意念有較好的信度和效度，重側(cè)信度為0.86，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.79，分半信度為0.824[17]。

3 醫(yī)學生自殺意念的主要影響因素

3.1 個體因素

3.1.1 性別 中國是世界上唯一的女性自殺率超過男性的國家[18]，女性自殺率比男性高25%，女性自殺未遂率是男性的3倍。張小遠[12]研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學生群體中女生自殺意念率顯著高于男生。沈麗琴[7]研究發(fā)現(xiàn)，女醫(yī)學生的自殺意念遠遠高于男生。而在汪雪蓮[6]、胡志紅[9]、辛莘[16]等人的研究中，自殺意念的發(fā)生與性別無明顯的統(tǒng)計學差異。提示性別是否是自殺意念的影響因素，有待進行進一步、大樣本的研究。

3.1.2 個性特質(zhì)：張小遠[12]研究表明：有自殺意念醫(yī)學生情緒穩(wěn)定性差、性格內(nèi)向，具有精神質(zhì)傾向和外控個性，自尊水平低。辛莘[16]研究顯示，自殺意念與自尊和自我效能呈顯著負相關(guān)。歐光忠[19]研究表明：醫(yī)學生中對自殺行為性質(zhì)的認識持理解、肯定或?qū)捜輵B(tài)度者的自殺意念出現(xiàn)的危險性約為持反對、否定或歧視者的3倍。曾轉(zhuǎn)萍[18]研究顯示：對自殺性質(zhì)和自殺者持否定態(tài)度，自殺意念發(fā)生的可能性就小。

3.1.3 軀體因素：Liselotte N.Dyrbye[20]等人對美國七所醫(yī)學院校醫(yī)學生的研究顯示，醫(yī)學生過度疲勞發(fā)生率較高，而有過度疲勞的醫(yī)學生的自殺意念高于無過度疲勞者，解除疲勞對自殺意念起積極影響。劉寶花[21]研究發(fā)現(xiàn)，長時間睡眠很少的學生會增加抑郁癥狀水平和減少自尊，疲勞是自殺意念發(fā)生的危險因素。Liselotte N.Dyrbye[22]研究顯示，釋放倦怠、提高精神生活質(zhì)量可減少自殺意念的產(chǎn)生。胡志紅[9]研究顯示：有自殺意念組軀體化因子得分均顯著高于無自殺意念組。汪雪蓮[6]研究顯示：常因為考試失眠、常感到身心俱疲、患慢性病是自殺意念產(chǎn)生的危險因素。

3.1.4 心理因素：醫(yī)學生是大學生中的一個特殊群體，課業(yè)負擔繁重，使其極易在緊張或壓力中產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[3]。劉寶花[21]研究發(fā)現(xiàn)，心理障礙是許多自殺事件發(fā)生的內(nèi)部心理動因或根本原因。Young-Joo Park[23]認為高水平的憤怒特質(zhì)和憤怒壓抑是自殺意念高水平產(chǎn)生的重要因素。范引光[13]研究顯示：較高的抑郁、焦慮和精神癥狀是自殺意念的主要危險因素。楊軍[14]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁陰性和敵對因子陰性是自殺意念發(fā)生的保護因素。L van Niekerk[24]研究發(fā)現(xiàn)，曾有過明確絕望感的醫(yī)學生，自殺意念的發(fā)生率明顯高于無絕望感者。

3.2 外部因素

3.2.1 家庭因素：家庭因素與自殺意念的關(guān)系：與是否單親家庭、是否獨生子女、父母的教養(yǎng)方式及家庭關(guān)系有關(guān)。①是否單親家庭：范引光[13]研究表明，單親家庭的醫(yī)學生自殺意念的發(fā)生率較高。辛莘[16]研究顯示：父母一方缺失的臨床醫(yī)學專業(yè)學生自殺意念的出現(xiàn)率高于其他家庭大學生。而汪雪蓮[11]研究結(jié)果顯示：自殺意念在是否單親家庭之間差異無統(tǒng)計學意義。提示單親家庭是否是自殺意念的直接影響因素有待進行進一步深入研究；②是否獨生子女：胡利人[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生中獨生子女自殺意念發(fā)生率高于非獨生子女。而范引光[13]的研究表明：自殺意念的發(fā)生率在是否獨生子女之間無統(tǒng)計學意義。提示獨生子女是否是自殺意念的直接影響因素有待進行進一步深入研究；③父母的教養(yǎng)方式：汪雪蓮[11]研究發(fā)現(xiàn)，母親情感溫暖而不管父親的教養(yǎng)方式怎樣都能夠在一定程度上降低自殺意念的發(fā)生危險，而一旦母親過于嚴厲或經(jīng)常懲罰同時伴隨父親的拒絕、否認則可明顯增加自殺意念的發(fā)生。提示父母的教養(yǎng)方式與醫(yī)學生自殺意念的產(chǎn)生具有一定的相關(guān)性。④家庭關(guān)系：楊本付[25]研究表明：家庭和睦程度與自殺意念的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系。歐光忠[19]研究表明：親友有過自殺者可增加醫(yī)學生自殺意念的發(fā)生。提示和諧健康的家庭環(huán)境及親友無自殺史能夠在一定程度上降低自殺意念的發(fā)生。

3.2.2 學校影響：學校方面對醫(yī)學生自殺意念的影響主要體現(xiàn)在：年級、學歷、學業(yè)成績等。①年級：胡利人[8]研究發(fā)現(xiàn)，高年級學生自殺意念發(fā)生率高于低年級學生。此結(jié)果與汪雪蓮[6]等“年級之間自殺意念無差異”不一致。②學歷：楊軍[14]在高校護生自殺意念的研究中發(fā)現(xiàn)：本科學歷是自殺意念的保護因素。辛莘[16]等人的研究表明臨床醫(yī)科大專生的自殺意念報告率明顯高于臨床醫(yī)學本科生，而本科生的自殺意念強度高于大專生。③學業(yè)成績：汪雪蓮[6]分析發(fā)現(xiàn)：學習因素對醫(yī)學生自殺意念的產(chǎn)生具有不容忽視的作用，且以“考試熬夜”、“讀書時不擅長觀察實物”、“不習慣記憶分析”危害最大。歐光忠[19]研究顯示：學業(yè)壓力是醫(yī)學生自殺意念產(chǎn)生的首要原因。胡志紅[9]的研究表明：成績差者自殺意念的發(fā)生率要高于成績好者。

3.2.3 社會影響：影響醫(yī)學生自殺意念的社會因素主要體現(xiàn)在：社會支持度、生活事件及人際關(guān)系、使用違禁藥物及性相關(guān)行為等。①社會支持：范引光[13]研究顯示，社會支持是影響應激反應結(jié)果的一個重要中介因素或緩沖因素，對應激狀態(tài)下的個體提供間接保護。曾轉(zhuǎn)萍[26]研究表明：客觀社會支持越少者，其心理健康狀況越差，更易產(chǎn)生自殺意念。綜上所述，較高的社會支持是自殺意念的保護因素。②生活事件及人際關(guān)系：胡志紅[9]研究顯示：有自殺意念組的負性生活事件得分高于無自殺意念組的。汪雪蓮[6]研究發(fā)現(xiàn)，受人際關(guān)系困擾的醫(yī)學生自殺意念的發(fā)生率較高。歐光忠[19]研究顯示：人際關(guān)系不和諧是產(chǎn)生自殺意念的第五大原因?？梢娬陨钍录土己玫娜穗H關(guān)系是醫(yī)學生自殺意念產(chǎn)生的保護因素。③使用違禁藥品及性相關(guān)行為：L van Niekerk[24]的研究發(fā)現(xiàn)，使用交感神經(jīng)興奮藥物的醫(yī)學生自殺意念的發(fā)生率明顯較高。劉寶花[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被迫性行為、不安全性行為是自殺意念產(chǎn)生的危險因素。胡利人[8]分析顯示，自殺傾向與被告知患性病、看黃色書刊影像、異性性行為、自慰行為、使用違禁藥品等性相關(guān)行為有聯(lián)系，且在消除混雜因素作用之后仍然有多項性相關(guān)行為與自殺傾向的發(fā)生有關(guān)，提示性相關(guān)行為是自殺傾向的重要危險因素。

4 展 望

目前針對醫(yī)學生自殺意念的研究已取得初步成果，但由于研究工具尚無統(tǒng)一標準，導致醫(yī)學生自殺意念檢出率懸殊較大，妨礙了醫(yī)學生自殺意念研究進一步發(fā)展。自殺意念是生物-心理-社會因素綜合作用的結(jié)果，其影響因素復雜多樣，在已有對醫(yī)學生自殺意念的研究中，對個體因素中的“性別”、家庭因素中的“是否單親家庭”、“是否獨生子女”，學校因素中的“年級”等因素是否是醫(yī)學生自殺意念的影響因素存在爭議，亟待進一步大樣本、深入地研究。

總之，如何預防醫(yī)學生自殺意念的產(chǎn)生及對已產(chǎn)生自殺意念者進行有效干預，阻止其進一步向自殺行為方向發(fā)展的問題需進行進一步深入廣泛研究。

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