田錦林 李云松 王 偉 郭躍輝 李春雷 陳碩飛

中國人民解放軍第252醫(yī)院介入血管外科，河北 保定 071000

1 病例資料

患者，男，58歲。2天前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，無惡心、嘔吐。既往無高血壓、糖尿病等，吸煙、飲酒史30年。實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。查體：臍周偏左可觸及一搏動性包塊，大小約5cm×5cm，壓痛，無肌緊張、反跳痛，包塊局部及左側(cè)股動脈區(qū)域可聞及雜音。腹部彩超示：左側(cè)輸尿管上段及左腎盂積水，左下腹部團(tuán)塊狀回聲。CTA示：腹主動脈及雙髂動脈粥樣硬化，管壁廣泛鈣化，左側(cè)髂總動脈瘤，瘤腔內(nèi)見大量附壁血栓（圖1，2）。

圖1 術(shù)前CTA示腹主動脈、雙髂動脈瘤廣泛鈣化斑塊，左總動脈假性動脈瘤（白箭）；圖2 橫斷面及MPR冠狀位重建見瘤腔內(nèi)大量附壁血栓形成（白彎箭）；

圖3 DSA示左髂總動脈瘤（黑箭）；圖4 術(shù)后1年CTA復(fù)查，動脈瘤消失，人工血管形態(tài)正常，血流通暢（白箭）。

入院后行髂動脈造影示：左髂總動脈假性動脈瘤距腹主動脈分叉處約1.0cm，距離髂內(nèi)動脈2cm（圖3）。完善術(shù)前檢查后，全麻下行左側(cè)髂總動脈瘤切除，分叉型人造血管置換術(shù)，術(shù)中見左側(cè)髂動脈瘤大小約5cm×5cm，分呈黃白色，腹主動脈下段管壁硬化明顯，乙狀結(jié)腸系膜水腫，未發(fā)現(xiàn)其它臟器明顯病變。剖開瘤壁，取出動脈瘤內(nèi)大量附壁血栓，可見髂總動脈破口長約1cm，動脈壁破壞嚴(yán)重。切除左側(cè)髂總動脈假性動脈瘤，分叉型人造血管置換，近端在右側(cè)副腎動脈下方行腹主動脈與人造血管端端吻合，遠(yuǎn)端人造血管與雙側(cè)髂外動脈行端側(cè)吻合，保留雙側(cè)髂內(nèi)動脈，同時封閉髂總動脈。術(shù)中出血1500ml，術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)出院。1年后復(fù)查CTA示人工血管形態(tài)正常，血流通暢（圖4）。

2 討 論

假性動脈瘤是血管壁受到不同程度損傷后向外膨出形成的與動脈瘤腔相通的囊性改變，多數(shù)由外傷包括醫(yī)源性損傷引起，少數(shù)情況下由動脈粥樣硬化及感染導(dǎo)致。瘤壁可由動脈外膜構(gòu)成，也可是血腫邊緣纖維化的組織包裹形成。繼續(xù)增長可造成破裂大出血，需要及時進(jìn)行處理。無外傷史的髂總動脈假性動脈瘤較少見，本例可能系動脈粥樣硬化導(dǎo)致。治療方法包括開放手術(shù)切除加人工血管置換、腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。前者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，對患者的身體基本條件要求較高，后者微創(chuàng)、操作相對簡單，術(shù)后恢復(fù)快，但存在術(shù)后內(nèi)漏等問題。本例患者選擇開放手術(shù)治療是因?yàn)榛颊呱眢w條件較好，無相關(guān)基礎(chǔ)疾病，手術(shù)有望同時解決左輸尿管受壓積水的問題。