林榮良 唐平太 李傳旺

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，龍巖市第一醫(yī)院放射科，福建 龍巖 364000

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床常見的腫瘤，正確診斷和盡早恰當(dāng)?shù)呐R床治療對(duì)該病的預(yù)后極為重要。隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用，特別是64排容積CT掃描速度更快且具有強(qiáng)大的后處理功能的優(yōu)勢(shì)，全肝掃描的時(shí)間已經(jīng)有明顯縮短，HCC的檢出率已有明顯提高，對(duì)供血?jiǎng)用}顯示、門脈及下腔靜脈瘤栓的顯示更為清晰直觀。本文分析HCC的64排容積CT掃描平掃及三期增強(qiáng)（動(dòng)脈晚期+門脈期+平衡期）表現(xiàn)，并對(duì)圖像數(shù)據(jù)3D重建，旨在進(jìn)一步提高HCC診斷正確率，并為臨床治療提供更多有效信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年06月-2013年03月在我院行64排螺旋CT檢查，經(jīng)臨床及手術(shù)（或穿刺活檢）病理確診的HCC患者154例，其中男125例，女29例，年齡33-84歲，平均55.23歲。131例有肝炎或肝硬化病史。在本院或外院手術(shù)治療72例，介入治療+化療49例，33例系晚期患者且年齡較大、體質(zhì)差，僅對(duì)癥治療。

1.2 檢查方法 采用GE 64排Lightspeed VCT機(jī)，掃描層厚5mm，床進(jìn)速度為49.21mm/s，120kv，300-400mA，1.25mm標(biāo)準(zhǔn)重建。將容積數(shù)據(jù)傳送至GE ADW 4.4工作站。檢查前口服水500-1000ml作為胃腸道對(duì)比劑，行全肝平掃后三期增強(qiáng)掃描，使用非離子型對(duì)比劑（碘海醇，300mg I/ml，總量1.5ml/kg體重），生理鹽水30-40ml，采用雙筒高壓注射器（OptiVantage TM DH）先后以3-4ml/s流率經(jīng)前臂靜脈注入，三期掃描時(shí)間：動(dòng)脈晚期采用智能追蹤技術(shù)，觸發(fā)點(diǎn)置于腹主動(dòng)脈，閾值120Hu，轉(zhuǎn)換時(shí)間8-10s，門脈期65-70s，平衡期180s，每次全肝掃描時(shí)間為3-5s。

1.3 圖像后處理與圖像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師在GE ADW 4.4工作站對(duì)全部154例薄層數(shù)據(jù)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積重建（volume rendering，VR）、多平面重建（multiplanar reformation，MPR），并在橫斷位圖像上測(cè)量增強(qiáng)前后病灶CT值、病灶數(shù)及大小并統(tǒng)計(jì)、分析征象，意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商取得最終結(jié)果。

2 結(jié) 果

本組154例HCC患者中單發(fā)病灶直徑小于3cm者24例。病灶分布情況：肝左葉52例（左外葉31例，左內(nèi)葉21例）；右肝91例（右前上段23例，右前下段11例，右后下段22例，右后上段21例，跨右前后上段6例，跨右后上下段5例，跨右前上下段3例）；肝尾葉2例；左右肝多發(fā)9例。病灶增強(qiáng)后強(qiáng)化情況：動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化142例（92.21% ）（圖1、2），無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化12例（7.79%）（圖3）；門脈期呈等密度2例，呈高密度6例（圖7），呈相對(duì)低密度146例；平衡期154例均表現(xiàn)為相對(duì)低密度影；顯示病灶包膜82例（53.25%）（圖4），顯示供血?jiǎng)用}138例（89.61%）（圖5、6），門脈瘤栓32例（圖8），下腔靜脈瘤栓8例。3D重建圖像能直觀地顯示腫瘤的立體位置、供血?jiǎng)用}及腫瘤與肝動(dòng)脈、門靜脈、下腔靜脈等的關(guān)系。

3 討 論

圖1 男，71歲，“乙肝小三陽(yáng)”35年，甲胎蛋白78.31μg/l，動(dòng)脈期示病灶不均勻強(qiáng)化，中心壞死區(qū)無強(qiáng)，病灶邊緣銳利。病理為肝細(xì)胞性肝癌。圖2 男，55歲，“乙肝”病史6年，甲胎蛋白陰性，動(dòng)脈期病灶呈明顯均勻強(qiáng)化，但低于同層肝動(dòng)脈，大小為16mm×23mm。病理為肝細(xì)胞性肝癌，Ⅲ級(jí)。圖3 女，43歲，“乙肝”病史14年，甲胎蛋白420μ g/l，動(dòng)脈期邊緣輕度強(qiáng)化，境界模糊。病理為透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌，Ⅲ級(jí)。圖4 男，68歲，發(fā)現(xiàn)“乙肝”1年，甲胎蛋白22.72μ g/l，門脈期顯示包膜呈環(huán)形低密度影，欠均勻，與肝被膜分界不清。病理為低分化結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌，Ⅲ級(jí)。圖5 男，37歲，“肝硬化”3年，動(dòng)脈期斜冠狀位MIP清晰顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，并見“腫瘤染色”，此動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈共干。圖6 男，33歲，動(dòng)脈期加厚MPR顯示腫瘤供血?jiǎng)用}及迂曲細(xì)小腫瘤血管，其后下方門脈早顯，相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯。病理為肝細(xì)胞性肝癌。圖7 女，73歲，中度脂肪肝，增強(qiáng)門脈期腫瘤包膜及其內(nèi)部強(qiáng)化結(jié)節(jié)呈相對(duì)高密度，肝實(shí)質(zhì)中度強(qiáng)化，門脈無瘤栓。病理為肝細(xì)胞性肝癌。圖8 男，63歲，“乙肝”病史30年，門脈期MIP斜冠狀位顯示門脈瘤栓的范圍及肝門區(qū)側(cè)支開放情況更清晰直觀。

3.1 準(zhǔn)確區(qū)分肝動(dòng)脈期及門脈期是提高肝臟富血供腫瘤檢出率的關(guān)鍵，90%的HCC是富血供的，由肝動(dòng)脈供血，因此動(dòng)脈期掃描絕大多數(shù)病灶都能見到強(qiáng)化表現(xiàn)，大的病灶多強(qiáng)化不均勻，周邊強(qiáng)化明顯，而中心區(qū)域的壞死、出血及脂肪變性等無強(qiáng)化，而較小的病灶常呈明顯均勻強(qiáng)化。64排容積CT掃描速度更快，全肝掃描僅需3-5秒，采用智能追蹤技術(shù)，能準(zhǔn)確區(qū)分肝動(dòng)脈早晚期，而動(dòng)脈晚期對(duì)病灶的檢出率要遠(yuǎn)高于動(dòng)脈早期，雙動(dòng)脈期+門脈期方案與動(dòng)脈晚期+門脈期方案之間比較，對(duì)HCC的檢出率無顯著差異[1,2]。因此，本組病例采用的增強(qiáng)方案為動(dòng)脈晚期+門脈期+平衡期，并且常規(guī)減薄至1.25mm層厚進(jìn)行重建（MPR、MIP和VR），充分顯示HCC的強(qiáng)化特征，對(duì)病灶的檢出率明顯提高，本組病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化顯示率達(dá)92.21%，與之吻合，也與本組部分病灶相對(duì)較大有一定關(guān)系。在動(dòng)脈期無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化的12例病灶中，顯示密度不均勻，其內(nèi)可見壞死及脂肪密度。本組中有6例為透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌，屬HCC的一種特殊形態(tài)，因癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原及一定量的脂質(zhì)，且此種細(xì)胞占比50%以上，增強(qiáng)掃描往往無特征表現(xiàn)，術(shù)前很難確診，大部分病例表現(xiàn)為增強(qiáng)動(dòng)脈期及門脈期呈輕度強(qiáng)化，以病灶邊緣區(qū)強(qiáng)化為主，少數(shù)與普通型HCC強(qiáng)化相似[3]。少血供肝細(xì)胞癌由于血供少，在增強(qiáng)各期均呈低密度改變，但仍有其特殊的影像特征：病灶內(nèi)密度不均勻、常呈輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯、境界模糊、邊緣欠銳利[4]。動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門脈期仍為高密度者通常有兩種原因，一種是伴有脂肪肝者；另一種為伴有影響循環(huán)功能因素[1]。本組有6例顯示在門脈期仍呈高密度，均伴有中度至重度脂肪肝，此時(shí)延遲掃描是必要的。我國(guó)肝癌病灶多為膨脹生長(zhǎng)，假包膜出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較高，但CT上不一定都能清楚地顯示，包膜多不完整，且厚薄不均，邊界較清晰，包膜有2種表現(xiàn)，一種為無明顯強(qiáng)化仍呈低密度環(huán)影，另一種為包膜強(qiáng)化呈高密度環(huán)影；部分包膜變模糊則提示臨床病灶有浸潤(rùn)或突破，包膜的顯示高度提示HCC的診斷[1]。本組病例包膜顯示率為53.25%，在門脈期及平衡期顯示較清晰。

3.2 64排容積CT行3D重建的優(yōu)勢(shì) 由于應(yīng)用了智能追蹤軟件，能準(zhǔn)確獲得最佳肝動(dòng)脈晚期顯像的時(shí)機(jī)，利用動(dòng)脈期薄層數(shù)據(jù)在后處理工作站進(jìn)行MIP、MPR及VR重建，顯示腫瘤供血?jiǎng)用}、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈較為清晰、直觀。我們的體會(huì)是，選擇適當(dāng)?shù)闹亟ê穸燃帮@示平面的角度，對(duì)圖像質(zhì)量有很大影響。本組腫瘤供血?jiǎng)用}顯示率為89.61%，同時(shí)能觀察到動(dòng)靜脈瘺情況及腫瘤侵犯周圍血管細(xì)節(jié)，動(dòng)靜脈瘺是肝癌的特征表現(xiàn)之一[1]；螺旋CT血管成像可直觀、全面地顯示腫瘤供血?jiǎng)用}、動(dòng)靜脈瘺、肝靜脈及門靜脈系統(tǒng)的解剖、受侵及癌栓的范圍及側(cè)支開放的情況，更有利于臨床術(shù)前治療方案的選擇，對(duì)手術(shù)的可行性和手術(shù)方式的選擇提供有效的參考[1，5]。

3.3 鑒別診斷，肝臟小血管瘤（直徑≤3cm）：部分病灶因管壁薄，管腔大，增強(qiáng)早期整個(gè)病灶即可均勻強(qiáng)化，和部分HCC的強(qiáng)化方式一致，但有兩點(diǎn)可以和HCC鑒別：①小血管瘤的強(qiáng)化程度比HCC要高，其密度和主動(dòng)脈的密度一致或接近。②門脈期和延遲期病灶仍為等高密度。另外，有些小血管瘤瘤壁厚、瘤腔小，對(duì)比劑進(jìn)入緩慢，動(dòng)脈期和門脈期仍呈低密度，需和少血供肝癌鑒別，加做延遲期的掃描或行MRI檢查有重要價(jià)值。肝膿腫：主要是早期和慢性期的肝膿腫，類似軟組織腫塊，早期肝膿腫的膿腔尚未形成或膿腔壁很厚，不易顯示，輕度強(qiáng)化，以延遲強(qiáng)化為主，且密度不均勻，病灶周圍充血水腫明顯，表現(xiàn)為異常高灌注，增強(qiáng)后期，充血水腫區(qū)密度與肝實(shí)質(zhì)相近，病灶范圍縮??；慢性期肝膿腫內(nèi)有大量的肉芽腫組織，也以門脈期和延遲期強(qiáng)化為主，邊界不清，結(jié)合病史有助于鑒別[1]。

64排容積CT有掃描速度快及強(qiáng)大后處理功能優(yōu)勢(shì)，肝臟增強(qiáng)三期掃描及3D重建，能充分反映HCC血供特征并清晰直觀地顯示供血?jiǎng)用}、動(dòng)靜脈瘺、肝靜脈及門靜脈系統(tǒng)的解剖、受侵及癌栓的范圍及側(cè)支開放情況，為HCC診斷提供更多可靠信息及病變特征，對(duì)提高肝癌診斷準(zhǔn)確性、臨床術(shù)前治療方案的選擇、手術(shù)的可行性和手術(shù)方式的選擇有重要價(jià)值[6-9]。

1.周康榮,嚴(yán)福華,曾蒙蘇主編.腹部CT診斷學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2011.

2.趙虹,周康榮,嚴(yán)福華.多層螺旋CT肝臟多期掃描對(duì)肝細(xì)胞癌檢出的初步評(píng)價(jià)[J].中華放射學(xué)雜志,2003,37(8):747-750.

3.付芳芳,沈海林,劉新愛,等.原發(fā)性肝臟透明細(xì)胞癌的MSCT影像表現(xiàn)分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(2):202-205.

4.鄭賢應(yīng),李銀官,倪希和,等.少血供肝細(xì)胞癌與肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(2):131-133.

5.余永強(qiáng).多層螺旋CT在肝膽胰疾病診斷中的優(yōu)勢(shì)[J].肝膽外科雜志,2005,13(3):161-164.

6.賈昌俊,王鑫璐,戴朝六,等.原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌6例臨床報(bào)告[J]. 中國(guó)醫(yī)刊,2013,48(8):63-64.

7.譚國(guó)強(qiáng),龍晚生,吳秀玲,等.肝局灶性結(jié)節(jié)增生的CT診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2008,6(1):29-31.

8.申京哲,千虎勝,李相國(guó).原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE術(shù)后復(fù)發(fā)16層螺旋CT表現(xiàn)與評(píng)價(jià)[J].罕少疾病雜志,2011,18(2):29-31.

9.呂江,王芳軍,劉連生,等.CT值測(cè)量及其變化對(duì)肝細(xì)胞癌辨證分型的意義探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2011,09(4):296-298.