李巧梅，許麗麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%;年病死率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤病死率的第2 位［1-2］。以手術(shù)為主的綜合治療已成為原發(fā)性肝癌的主要治療方法。肝動(dòng)脈聯(lián)合門靜脈的化療栓塞的肝血管介入治療是術(shù)后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及肝癌非手術(shù)治療的主要手段之一［3-4］。隨著經(jīng)門靜脈灌注化療的廣泛應(yīng)用，門靜脈化療泵的護(hù)理已成為一個(gè)重要課題?，F(xiàn)就原發(fā)性肝癌門靜脈化療泵的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 門靜脈化療泵的應(yīng)用

1.1 適應(yīng)證 研究表明，肝癌＜3 cm 有38.5%為雙重供血，≥3 cm 的肝癌有75.3%為雙重供血［5］。肝癌的血管并不與肝動(dòng)脈直接溝通，而是與瘤體的末梢門靜脈和肝竇相通，從肝動(dòng)脈灌注的藥物是經(jīng)這些吻合支先到門靜脈再進(jìn)入腫瘤組織［6］。肝臟腫瘤切除后，殘余的均是微小病灶，以門靜脈血供為主，通過(guò)門靜脈插管化療不僅提高了駐留肝臟及腫瘤組織的藥物濃度，也極大程度地增強(qiáng)了藥物對(duì)腫瘤的殺傷力，減輕全身不良反應(yīng)，提高局部療效［7］。這為經(jīng)門靜脈化療泵進(jìn)行灌注化療提供了理論基礎(chǔ)。黎洪浩等［8］認(rèn)為，肝癌切除術(shù)后有下列情況的可置入門靜脈化療泵進(jìn)行灌注化療以預(yù)防復(fù)發(fā):①癌灶＞5 cm，無(wú)包膜，多個(gè)癌灶及AFP ＞400 μg/L。②AFP 陽(yáng)性者在術(shù)后2 周AFP 下降不明顯或下降后又回升。③AFP 陰性者術(shù)后出現(xiàn)AFP 升高。童穎等［9］認(rèn)為，只要肝功能Child A、B 級(jí)，又無(wú)其他重要臟器功能不全，影像檢查發(fā)現(xiàn)有門靜脈癌栓又不能手術(shù)者，門靜脈化療可能有更直接的效果。而術(shù)后行預(yù)防性化療的指征應(yīng)為:①腫瘤＞5 cm，無(wú)包膜或包膜不完整。②多發(fā)腫瘤。③有門靜脈癌栓。④鏡檢癌周組織內(nèi)有癌栓形成。⑤術(shù)后AFP 不能降至正?；蛳陆岛笥珠_(kāi)始上升。王軒等［10］主張，對(duì)具有TACE 指征的中晚期肝癌患者均可考慮應(yīng)用選擇性門靜脈化療栓塞，但對(duì)合并有大量腹水、黃疸及出血傾向者不宜應(yīng)用。凌亞非等［11］認(rèn)為，經(jīng)門靜脈化療泵行CTP 是目前公認(rèn)的一個(gè)敏感和特異性高的定位診斷方法之一。

1.2 較傳統(tǒng)全身靜脈化療的優(yōu)點(diǎn) 原發(fā)性肝癌化療以往是通過(guò)周圍靜脈進(jìn)行，到達(dá)肝臟的藥物濃度低，維持時(shí)間短，全身不良反應(yīng)大，療效差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。而經(jīng)門靜脈化療泵進(jìn)行門靜脈灌注化療能夠緩慢而持續(xù)地向腫瘤區(qū)域釋放高濃度的化療藥物，使癌腫區(qū)域化疔藥物的濃度高達(dá)全身化療時(shí)的4～200 倍［12］。且峰值出現(xiàn)較早，維持時(shí)間久，從而提高了化療效果，延長(zhǎng)了生存期，顯著減輕了化療的不良反應(yīng)，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，攜帶泵者可以入浴和進(jìn)行一般的體育活動(dòng)，提高了生活質(zhì)量。

1.3 置入方式 主要由護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師在手術(shù)室或?qū)Ч苁野赐饪剖中g(shù)的要求完成。一種為在腫瘤切除后，循胃網(wǎng)膜右靜脈插人導(dǎo)管至門靜脈主干，然后固定導(dǎo)管，并將注藥壺埋植于距切口2～3 cm 的腹壁皮下［13］。還可用肝圓韌帶內(nèi)的臍靜脈探通置管，也可通過(guò)肝創(chuàng)面的門靜脈斷端置［9］。另一種方式為在腹腔鏡下置泵。腹腔鏡置泵創(chuàng)傷較手術(shù)小，鄧和軍等［14］實(shí)施了4 例肝癌的腹腔鏡下門靜脈置泵化療。方法為于肚臍上1 cm 處作10 mm 弧形切口，氣腹針穿刺注入CO2，建立氣腹至腹內(nèi)壓8～12 mmHg，用10 mm Tmcar穿刺置入腹腔鏡，仔細(xì)探查肝臟病變及腹腔其他臟器情況，確定胃網(wǎng)膜右靜脈插管位置后插管置泵，將化療泵體埋入此切口皮下并固定。均取得較好效果，未發(fā)生因腹腔鏡的原因造成的不良反應(yīng)。

1.3 操作方法及注意事項(xiàng) 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，一般于術(shù)后2～3 周開(kāi)始經(jīng)泵行預(yù)防性化療栓塞。首先備齊藥物，并備5 mL 注射器2 支，其中1 支抽取生理鹽水5 mL，余支抽取25 U/mL 肝素生理鹽水5 mL。術(shù)者通過(guò)觸摸確定化療泵的位置及中央點(diǎn)，安爾碘和乙醇常規(guī)消毒該部位的皮膚，將消毒的左手拇指、食指固定化療泵體，右手持針頭垂直刺入泵體的基底部，此時(shí)有落空感和針頭與金屬的觸碰感。針頭與皮膚成90°。將徹底排氣的肝素生理鹽水接上，待完全通暢后再注入化療藥。具體藥物用量與療程根據(jù)患者的全身狀況、腫瘤及肝功能的情況酌情調(diào)整。在灌注過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①應(yīng)密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，要多與患者溝通，消除緊張情緒;②進(jìn)針深度應(yīng)適中，不宜過(guò)深或過(guò)淺;③針頭剌入泵體后嚴(yán)禁抽吸，以免回血堵塞泵管;④注藥前后用25 U/mL 肝素鹽水通泵，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞則不可注藥;⑤每周用25 U/mL 肝素鹽水通泵1 次，防止導(dǎo)管阻塞;⑥若患者感覺(jué)局部發(fā)熱、發(fā)脹等癥狀屬正常反應(yīng)，不需處理;⑦化療藥物注射速度不宜太快太猛;如過(guò)大過(guò)猛，難以掌握好推注的速度和壓力，不均衡性產(chǎn)生的沖擊力易產(chǎn)生湍流，對(duì)血管壁是一種破壞性沖擊，超過(guò)血管緩沖應(yīng)激能力會(huì)機(jī)械性的破壞血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，造成血管內(nèi)膜病理改變，發(fā)生藥物外滲［15］。

2 并發(fā)癥的護(hù)理

對(duì)肝癌患者來(lái)說(shuō)，植入式的化療泵是一種有效的區(qū)域性化療手段，但這種治療手段可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，輕者可以影響化療效果，重者可以使化療難以持久進(jìn)行下去，甚至危及患者生命。王在國(guó)等［16］報(bào)道，經(jīng)藥泵化療治療肝癌78 例，出現(xiàn)并發(fā)癥30 例，并發(fā)癥發(fā)生率38.5%。覃寧嘉等［17］報(bào)道，經(jīng)藥泵化療治療肝癌36 例，出現(xiàn)并發(fā)癥9 例，并發(fā)癥發(fā)生率25.8%。

2.1 藥液外漏 主要原因是與操作者化療泵穿刺技術(shù)有關(guān)。因操作不當(dāng)，針頭未刺入泵盒內(nèi)或者反復(fù)穿刺化療泵盒的同一部位，導(dǎo)致其機(jī)械強(qiáng)度下降使藥液滲漏。預(yù)防要點(diǎn):應(yīng)培訓(xùn)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)，進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)并觀摩化療泵埋入的整個(gè)過(guò)程，使她們熟悉化療泵的構(gòu)造、埋置的方法、使用時(shí)注意事項(xiàng)及化療藥物的主要毒性反應(yīng)的防治。穿刺時(shí)用專業(yè)針頭垂直穿刺藥泵中心直至藥泵底部，如不能確定，可先推注生理鹽水觀察泵周有無(wú)水腫。藥物外滲的表現(xiàn)為泵周組織腫脹，疼痛，有波動(dòng)感，甚至發(fā)生皮膚壞死。發(fā)生藥液外漏時(shí)，應(yīng)盡量抽出外滲的藥物，進(jìn)行局部封閉，使用50%硫酸鎂濕熱敷，局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛，立即靜脈注射有效抗生素，必要時(shí)穿刺泵盒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。

2.2 導(dǎo)管堵塞 主要原因是未按時(shí)抗凝，血凝塊堵塞管腔和導(dǎo)管前端空隙。預(yù)防要點(diǎn):要求執(zhí)行者嚴(yán)格按照程序進(jìn)行操作，化療藥物必須進(jìn)行稀釋后方可使用。注意安排好注射的時(shí)間和順序，注藥的時(shí)候應(yīng)該掌握刺激性由無(wú)到有、由弱到強(qiáng)。在注入化療藥物的前后及化療間隙期定期用肝素鹽水(25 U/mL)沖洗化療泵及導(dǎo)管，如果沖洗不通可以將尿激酶或鏈激酶注入藥囊溶栓，一般可以沖通，如果上述措施處理無(wú)效時(shí)可以通過(guò)化療泵造影查找原因。

2.3 皮下感染 主要原因是無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)格，使細(xì)菌帶入了藥盒或皮下組織。表現(xiàn)為泵周組織的紅腫熱痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)積膿。預(yù)防要點(diǎn):培養(yǎng)護(hù)士的無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。一旦出現(xiàn)感染應(yīng)從藥盒和外周同時(shí)抽血進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行抗生素治療，并行局部的熱敷理療，促進(jìn)炎癥吸收。若感染控制住，可以繼續(xù)使用。若控制不住，應(yīng)將其取出，以防引起導(dǎo)管敗血癥。

2.4 血管內(nèi)膜炎 主要原因?qū)Ч茉谘軆?nèi)使得血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，促進(jìn)血栓形成，并且化療藥物可以直接刺激肝動(dòng)脈、門靜脈的管壁，引起血管炎癥性改變［18-21］。預(yù)防要點(diǎn):要注意給藥的濃度，必須將化療藥物按要求稀釋，推注時(shí)應(yīng)緩慢或由輸液管滴注。經(jīng)反復(fù)化療的患者在治療過(guò)程中突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，即表示可能發(fā)生血管內(nèi)膜炎?？闪⒓赐谱?%普魯卡因或2%利多卡因5～10 mL，?？裳杆倬徑馓弁床⑼瓿苫?。據(jù)報(bào)道，每次化療前首先推注小劑量尿激酶、地塞米松及普魯卡因，可以減少血管內(nèi)膜炎的發(fā)生［22］。

2.5 上消化道出血 主要原因?yàn)楦伟┗颊叽蠖喟橛懈斡不?、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)及凝血因子合成障礙，易發(fā)生出血，化療藥物可通過(guò)血管直接滲透到胃腸道黏膜，損傷黏膜組織而誘發(fā)出血?；熎陂g可預(yù)防性使用制酸劑及胃黏膜保護(hù)劑，一旦發(fā)生出血應(yīng)停止化療，應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等止血藥物，必要時(shí)用三腔管壓迫止血。

2.6 肝功能衰竭 化療前要全面評(píng)估患者肝臟儲(chǔ)備功能并以此來(lái)決定用藥種類、劑量和治療間期?；熐昂笥铇O化液、支鏈氨基酸、維生素C、思美泰、甘利欣和白蛋白等靜脈滴注保護(hù)肝功能。

3 小結(jié)

原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝門靜脈化療泵行灌注化療，可以使局部得到高濃度、大劑量藥物，是提高肝癌患者化療療效，延長(zhǎng)生存期的重要手段，護(hù)理人員熟練掌握門靜脈化療泵的適應(yīng)證、操作技術(shù)、并發(fā)癥的護(hù)理，細(xì)心觀察患者的不良反應(yīng)，做好患者的心理護(hù)理，正確及時(shí)地做好護(hù)理中的各個(gè)環(huán)節(jié)處理，這對(duì)安全順利地完成治療、減少并發(fā)癥、提高治療效果十分重要。

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