曹永福

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深化醫(yī)改政策中有關(guān)“政府主導(dǎo)”幾個(gè)需要澄清的誤區(qū)

曹永福

“政府主導(dǎo)”是深化醫(yī)改政策的重要原則。然而，在對(duì)該原則的解讀和實(shí)施中存在著“政府主導(dǎo)即政府包辦、即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、即高度行政化、即要排斥市場(chǎng)機(jī)制”等誤區(qū)，對(duì)此需要加以澄清。我國(guó)基本醫(yī)療保障體系由政府主導(dǎo)，但并非政府包辦，而應(yīng)由政府、用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)籌資責(zé)任；我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在的必然性以及“政府失靈”的存在，使政府包辦一般醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有必要?！罢鲗?dǎo)”也不是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，醫(yī)療服務(wù)體系完全可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作，“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”不利于公平醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的建立。深化醫(yī)改要加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的主導(dǎo)作用，但絕不是要回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“高度行政化”。政府主導(dǎo)不是要排斥市場(chǎng)機(jī)制，在醫(yī)改中發(fā)揮政府主導(dǎo)的同時(shí)，市場(chǎng)機(jī)制同樣可以起到基礎(chǔ)性作用。

深化醫(yī)改； 政府包辦； 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)； 高度行政化； 排斥市場(chǎng)機(jī)制

“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”是《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下稱《深化醫(yī)改意見(jiàn)》)確定的深化醫(yī)改政策的重要原則之一。然而，在對(duì)“政府主導(dǎo)”原則的解讀和實(shí)施中尚存在著一些誤區(qū)，這些誤區(qū)在一定程度上會(huì)影響到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，因此，分析并澄清這些誤區(qū)，有利于深化醫(yī)改政策的不斷完善。

一、“政府主導(dǎo)即政府包辦”

所謂“包辦”，俗稱“一手包辦”，意為一手辦理，單獨(dú)負(fù)責(zé)；不和有關(guān)的人商量、合作，獨(dú)自作主辦理。②資料來(lái)源：http://baike.baidu.com/view/657421.htm。政府包辦醫(yī)療衛(wèi)生便意味著由政府一手辦理、單獨(dú)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。政府包辦的核心意味著政府承擔(dān)投入責(zé)任，而財(cái)政投入是政府投入的主要渠道。那么在我國(guó)，政府就應(yīng)該包辦公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系組成的四位一體基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。顯然，在深化醫(yī)改過(guò)程中，我國(guó)政府不可能、也沒(méi)有必要包辦整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！澳壳埃袊?guó)的絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是公立機(jī)構(gòu)，但是如果把‘主導(dǎo)’理解為政府通過(guò)財(cái)政來(lái)負(fù)擔(dān)其運(yùn)作的話，那么政府顯然無(wú)力‘主導(dǎo)’這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?顧昕 ：《魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化與社會(huì)公益性》，《公共管理高層論壇》第4輯。

從國(guó)際上存在的不同醫(yī)療衛(wèi)生保健模式看，即使是政府干預(yù)程度最高的國(guó)家保險(xiǎn)型模式，也未達(dá)到政府包辦一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的程度。這種保險(xiǎn)模式基本有兩種，一種是公共契約型，另一種是公共集成型。采取公共契約型的國(guó)家，如加拿大，盡管政府承擔(dān)主要的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的籌資責(zé)任*孫志筠、陳志斌 ：《加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介》，《財(cái)政》1994年第5期。，但由于將醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買與提供分開(kāi)，其實(shí)政府并不包辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供?！凹幽么筢t(yī)生可自由執(zhí)業(yè)并自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，接受醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)‘醫(yī)療協(xié)會(huì)’的管理，與政府建立合同關(guān)系，80%費(fèi)用由按服務(wù)收費(fèi)的方式補(bǔ)償，病人可自由選擇醫(yī)生?！?張新民、葉世雄、鄭樹(shù)忠 ：《加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其借鑒》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》1996年第10期。采取公共集成型的國(guó)家，典型代表當(dāng)屬英國(guó)，上世紀(jì)后期該國(guó)展開(kāi)了內(nèi)部市場(chǎng)化改革，改革的一個(gè)基本原則是將醫(yī)療服務(wù)的籌資者、購(gòu)買者與提供者分開(kāi)?；I資者自然還是國(guó)家，但從原來(lái)單一的NHS體系變成了地方化、分權(quán)化的衛(wèi)生署，籌資者將購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的合同外包給多元的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者，而醫(yī)療服務(wù)提供者必須向購(gòu)買者競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)合同。在這一體制下，全科醫(yī)生們競(jìng)爭(zhēng)壓力加大，而醫(yī)院也不再是官僚體系的一個(gè)預(yù)算單位，而變成了擁有高度自主性的實(shí)體，開(kāi)始以各種方式提升自身的競(jìng)爭(zhēng)力。

我國(guó)醫(yī)改選擇的是社會(huì)保險(xiǎn)模式的醫(yī)療衛(wèi)生制度，同樣是將醫(yī)療服務(wù)的籌資者、購(gòu)買者與提供者分開(kāi)。我們的基本醫(yī)療保障體系由政府主導(dǎo)，即政府是推動(dòng)者、鼓勵(lì)者和資助者，但并非政府包辦，而是由政府、用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)籌資責(zé)任。我們的公共衛(wèi)生由政府包辦，當(dāng)然可以由政府直接提供，但直接提供并非惟一方式。關(guān)于一般的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，無(wú)論在理論上還是在實(shí)踐中，目前都存在著一種令人擔(dān)憂的傾向，那就是將政府主導(dǎo)等同于政府興辦并且全面控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！霸谀承┑胤?，有關(guān)行政部門將政府主導(dǎo)等同于包辦保管公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且進(jìn)一步強(qiáng)化其已經(jīng)擁有多年的壟斷地位?！?顧昕 ：《走向全民醫(yī)保：中國(guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008年，第28頁(yè)。本文認(rèn)為政府應(yīng)該通過(guò)直接主導(dǎo)全民醫(yī)保，通過(guò)“制度”、“規(guī)劃”、“籌資”和“監(jiān)管”等間接主導(dǎo)一般醫(yī)療服務(wù)，而不同意包辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在的必然性以及“政府失靈”的存在，使政府包辦一般醫(yī)療服務(wù)并沒(méi)有必要。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的存在具有客觀必然性*曹永福、陳曉陽(yáng)、王云嶺 ：《對(duì)“醫(yī)療服務(wù)商品和市場(chǎng)”存在客觀性和必然性的理性思考》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第10期。，只要“第三方購(gòu)買機(jī)制”發(fā)揮作用，就能夠以較低的成本購(gòu)買相對(duì)較好的醫(yī)藥服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲幅度并保證質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提升服務(wù)效率。因此，醫(yī)保體系可以扮演“第三方購(gòu)買者”的角色，以較低的成本購(gòu)買相對(duì)較好的醫(yī)藥服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲幅度并保證質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提升服務(wù)效率。另一方面，同一般的商品或服務(wù)市場(chǎng)一樣，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中同樣存在“市場(chǎng)失靈”，這就需要政府干預(yù)。政府干預(yù)醫(yī)療服務(wù)的手段主要包括管制、補(bǔ)貼、直接提供等手段，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也采取了類似的干預(yù)手段，這些手段具體包括：行政審批、官方定價(jià)以及政府的財(cái)政投入與補(bǔ)貼。但是，由于信息不對(duì)稱、權(quán)力尋租以及追求部門利益最大化的傾向等問(wèn)題的存在，使得政府常常不能采用恰當(dāng)?shù)母深A(yù)手段、干預(yù)范圍以及干預(yù)強(qiáng)度，從而導(dǎo)致“政府失靈”。*王錫源 ：《破解醫(yī)改難題關(guān)鍵在于糾正市場(chǎng)與政府的雙失靈》，《經(jīng)濟(jì)與管理》2007年第8期。盡管如此，在醫(yī)療保障體系覆蓋全民的情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是完全可以市場(chǎng)化運(yùn)作的?！罢枰龅木褪窃谑袌?chǎng)和社會(huì)投入都不足的地方，即在基層(社區(qū))、農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)加強(qiáng)投入，以確保民眾對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性?！?顧昕 ：《走向全民醫(yī)保：中國(guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，第111頁(yè)。

可見(jiàn)，在醫(yī)藥衛(wèi)生改革與發(fā)展的過(guò)程中，“政府主導(dǎo)”絕不等于“政府包辦”，“政府主導(dǎo)”絕不等于“政府投入”，“政府投入”也絕不等于“預(yù)算投入”，應(yīng)該把財(cái)政預(yù)算投入和社會(huì)保險(xiǎn)投入統(tǒng)合起來(lái)考察。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展離不開(kāi)政府投入，但并不是由政府包辦。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入來(lái)源應(yīng)該多元化，有來(lái)自政府的，也有來(lái)自市場(chǎng)的，還有來(lái)自社會(huì)的。*顧昕 ：《走向全民醫(yī)保：中國(guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，第15頁(yè)。

二、“政府主導(dǎo)即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)涉及多方面利益的調(diào)整，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)*《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》，資料來(lái)源：http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3585/201103/50856.htm。?！肮⑨t(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所有其他體系的建立和配套政策落實(shí)，都依賴于公立醫(yī)院改革的成功，公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個(gè)層次，而且醫(yī)院改革和其他各項(xiàng)改革都密切相關(guān)，絕大多數(shù)醫(yī)改措施最終都要通過(guò)醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)?！?李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，北京：北京大學(xué)出版社，2010年，第240頁(yè)。然而，公立醫(yī)院改革至今仍處于試點(diǎn)之中。《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)指出：政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合同樣是公立醫(yī)院改革的一個(gè)基本的原則，即在公立醫(yī)院改革中同樣堅(jiān)持政府的主導(dǎo)作用。然而，在公立醫(yī)院改革的理論討論和試點(diǎn)工作中，“發(fā)揮公立醫(yī)院的主導(dǎo)作用”卻也成為公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要觀點(diǎn)和政策意見(jiàn)。本文認(rèn)為：在包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，應(yīng)該發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。但是，如果“政府主導(dǎo)”變成“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”，實(shí)際上就是政府主導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即所謂的“管辦不分”。這樣，各地衛(wèi)生局長(zhǎng)將成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總院長(zhǎng)”，這種“政府主導(dǎo)即公立醫(yī)院主導(dǎo)”的觀點(diǎn)和做法是非常值得商榷的。

所謂“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”，意指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)提供體系、而非整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中發(fā)揮主導(dǎo)作用。在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于絕對(duì)主導(dǎo)地位是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制展開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其是《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》的發(fā)布，民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院得到一定的發(fā)展。即使如此，公立醫(yī)院仍然處于絕對(duì)統(tǒng)治地位?！皳?jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)公立醫(yī)院擁有的床位、設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員等醫(yī)療資源，仍占到全國(guó)醫(yī)療資源的90%以上，民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)極少?！?高強(qiáng) ：《發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)做貢獻(xiàn)》，材料來(lái)源：http://www.gov.cn/ztzl/content_105279.htm?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》將“堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，推動(dòng)不同所有制和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展”確定為公立醫(yī)院改革的另一重要原則。既然公立醫(yī)院一直在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，那么，深化醫(yī)改所謂堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，就是指要繼續(xù)保持住公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的主導(dǎo)地位，當(dāng)然并非指公立醫(yī)院因失去而需要通過(guò)改革奪回這種主導(dǎo)地位。

那么，公立醫(yī)院為何要通過(guò)深化醫(yī)改保持住主導(dǎo)地位呢？從已有的論者觀點(diǎn)和政策取向中不難看出，“實(shí)現(xiàn)和保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性”是主要理由。持這種觀點(diǎn)的論者當(dāng)屬李玲，她認(rèn)為：“恢復(fù)和維護(hù)公立醫(yī)院的公益性是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，……維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，公立醫(yī)院是主力，具有不可替代的作用和優(yōu)勢(shì)，必須正確認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的定位和作用。”*李玲 ：《讓公立醫(yī)院回歸社會(huì)公益的軌道》，《求是雜志》2008年第7期?？傊?，把改革的方向定位為重新確立公立醫(yī)療服務(wù)提供者的主導(dǎo)地位，恢復(fù)并擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體制，“讓公立醫(yī)院回歸社會(huì)公益的軌道”是其基本觀點(diǎn)。這種理由還可以從已經(jīng)確定的醫(yī)改政策中看出?！渡罨t(yī)改意見(jiàn)》指出：“從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式。”“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心?！薄吨笇?dǎo)意見(jiàn)》也明確規(guī)定：“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。”“建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核管理制度?！边@樣看來(lái)，“公立醫(yī)院回歸公益性”、“保證醫(yī)療服務(wù)體系的公益性”、“實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性”成為發(fā)揮公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系的價(jià)值取向原因。

但本文認(rèn)為：一方面，在已經(jīng)確定的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式下，公立醫(yī)院難以回歸公益性，政府是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的責(zé)任主體，而公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的載體。*曹永福 ：《新醫(yī)改政策中“公益性”價(jià)值取向的倫理辨析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2011年第3期。這是因?yàn)椋骸搬t(yī)療服務(wù)體系是否具備社會(huì)公益性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立與否并不重要。市場(chǎng)化當(dāng)然不能保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐社會(huì)公益性；但是，如果說(shuō)市場(chǎng)化一定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性淡化甚至喪失，那就頗顯武斷。實(shí)際上，如果政府以設(shè)計(jì)精巧的方式來(lái)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，那么民營(yíng)醫(yī)院，哪怕是營(yíng)利性醫(yī)院，也照樣會(huì)像公立醫(yī)院一樣，承擔(dān)各種社會(huì)責(zé)任，包括承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。政府向民間營(yíng)利性機(jī)構(gòu)購(gòu)買公共服務(wù)(包括公共衛(wèi)生服務(wù))的例子在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家比比皆是?！?顧昕 ：《魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化與社會(huì)公益性》，《公共管理高層論壇》第4輯。國(guó)外對(duì)醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)：營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)方面，并無(wú)明顯差異。同時(shí)，這些研究也發(fā)現(xiàn)，由于非營(yíng)利性醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，因此其利潤(rùn)的變化程度不如營(yíng)利性醫(yī)院明顯。也就是說(shuō)，不同所有制醫(yī)院的行為，相似之處遠(yuǎn)多過(guò)相異之處；而且不同所有制醫(yī)院的行為差異日趨縮小，主要是因?yàn)槭袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量的興起。也就是說(shuō)市場(chǎng)環(huán)境對(duì)醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)績(jī)效的影響，遠(yuǎn)比所有權(quán)的差異更為重要。*李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，第75頁(yè)。因此，“現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生公益性的某些政策，需要展開(kāi)深入細(xì)致的探討和研究，并適時(shí)進(jìn)行必要的調(diào)整”*曹永福、陳曉陽(yáng) ：《公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題及政策建議》，《山東大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2011年第1期。。

另一方面，在目前醫(yī)療服務(wù)體系中，強(qiáng)調(diào)“公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位”也不具有深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的針對(duì)性。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制總體上是將醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買與提供分開(kāi)：從根本上，政府通過(guò)建立“全民醫(yī)?！卑l(fā)揮主導(dǎo)作用，而醫(yī)療服務(wù)體系完全可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作。作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)主體的公立醫(yī)院如果不參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，或者仍然受到政策的保護(hù)，那么競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)就不可能完全建立，各種社會(huì)資本進(jìn)入的積極性也會(huì)受到傷害，最終也不可能通過(guò)外部競(jìng)爭(zhēng)壓力改善它們的績(jī)效。一句話，“公立醫(yī)院主導(dǎo)”并不利于公平醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的建立。

可見(jiàn)，所謂的“政府主導(dǎo)”是指政府在包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系組成的四位一體基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用。而所謂的“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”，是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之中的“醫(yī)療服務(wù)提供體系”中發(fā)揮主導(dǎo)作用。一方面，在醫(yī)療服務(wù)提供體系中，公立醫(yī)院發(fā)揮主導(dǎo)作用，其實(shí)并不利于公平醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的建立，另一方面，盡管公立醫(yī)院改革極其重要，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心、重中之重，可以毫不夸張地說(shuō)，如果公立醫(yī)院改革方向錯(cuò)誤、不見(jiàn)成效，那么其他的許多醫(yī)改措施都有可能功虧一簣?！?李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，第5頁(yè)。在整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立和完善過(guò)程中，不能發(fā)揮所謂的“公立醫(yī)院主導(dǎo)”作用，我們需要發(fā)揮政府對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的主導(dǎo)作用，而不是公立醫(yī)院的主導(dǎo)作用。因此，“政府主導(dǎo)”并不能等同于“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”。

三、“政府主導(dǎo)即高度行政化”

那么，如何干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系呢？葛延風(fēng)等人提出四個(gè)方面：“一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格?！?葛延風(fēng)、貢森等 ：《中國(guó)醫(yī)改：?jiǎn)栴}·根源·出路》，第18頁(yè)。一句話，強(qiáng)化政府職能，回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“高度行政化”。因?yàn)橹袊?guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定因素也在于此。

但本文認(rèn)為：“市場(chǎng)失靈”和“政府失職”等決定的是深化醫(yī)改要加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的主導(dǎo)作用，但絕不決定著要回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“高度行政化”。“醫(yī)療衛(wèi)生的行政主管部門比誰(shuí)都清楚，企圖以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的方式‘主導(dǎo)’現(xiàn)有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不過(guò)是白日做夢(mèng)?！?顧昕 ：《魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化與社會(huì)公益性》，《公共管理高層論壇》第4輯。這是因?yàn)?，一方面，改革開(kāi)放的實(shí)踐已經(jīng)證明，建立和完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)，我們的經(jīng)濟(jì)體制絕不會(huì)回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。同樣，我們的醫(yī)藥衛(wèi)生體制只能適應(yīng)而不是悖離市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)行改革和發(fā)展。另一方面，“市場(chǎng)失靈”和“政府失職”決定著深化醫(yī)改反而應(yīng)該加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主導(dǎo)作用。

可見(jiàn)，“現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)語(yǔ)境下的政府主導(dǎo)不等于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，更不等于僵化，而是一種統(tǒng)籌概念。政府主導(dǎo)也要配套有效的手段。而我們?nèi)鄙俚?，或者需要改革的正是政府主?dǎo)的手段，而不是否定主導(dǎo)?！?李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，第152頁(yè)?？傊?，深化醫(yī)改發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，絕非回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的“高度行政化”，絕不是回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的政府辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)模式。如果政府繼續(xù)采取計(jì)劃型衛(wèi)生干預(yù)方式或體制，則既不能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的高效利用，也不能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平分配。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，從衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展計(jì)劃的制定、實(shí)施，到財(cái)政預(yù)算撥款、信貸規(guī)模的調(diào)控，從衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置的布局、調(diào)整、資源配置，到衛(wèi)生服務(wù)分配、價(jià)格的制定與執(zhí)行等無(wú)不在政府統(tǒng)一的管理當(dāng)中。然而，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制和醫(yī)療衛(wèi)生改革的深化以及政府職能的轉(zhuǎn)變，政府必須依據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī)律，運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策以及法律手段等適當(dāng)干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，彌補(bǔ)市場(chǎng)不足，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)健康有序可持續(xù)發(fā)展，從而發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。

四、“政府主導(dǎo)即要排斥市場(chǎng)機(jī)制”

李玲盡管認(rèn)為“政府主導(dǎo)下市場(chǎng)補(bǔ)充是醫(yī)改方向”*李玲 ：《醫(yī)改方向：政府主導(dǎo)下市場(chǎng)補(bǔ)充》，《中國(guó)醫(yī)療前沿(創(chuàng)刊號(hào))》2006年第1期。，但傾向于強(qiáng)化政府的責(zé)任，基本排斥“市場(chǎng)機(jī)制”。她主張：“國(guó)際趨勢(shì)是越來(lái)越多的國(guó)家選擇國(guó)家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，從而有效地控制了成本，為老百姓提供服務(wù)?！?李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，第243頁(yè)。“提供服務(wù)是最主要的保障方式，目前世界上有一百多個(gè)國(guó)家主要采取國(guó)家直接提供醫(yī)療服務(wù)的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家，例如巴西、泰國(guó)、埃及，后來(lái)也紛紛改為國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式，效果良好?！?李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，第245頁(yè)。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，政府“可以直接提供醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)”和“可以直接提供保險(xiǎn)”*李玲 ：《醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的政府責(zé)任》，《南方日?qǐng)?bào)》2006年12月14日。，而且提出醫(yī)改的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)是“把醫(yī)療保障和服務(wù)提供合二為一”*李玲 ：《最好的醫(yī)改模式是把保方和供方合二為一》，《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》2007年11月26日，2007年12月3日。，“從理論上講，集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)為一體的全民醫(yī)療體系是最佳的管理保健體系，建議利用我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都是公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，建立政府主導(dǎo)的新型全民基本保障體系，從制高點(diǎn)上控制醫(yī)療成本”*李玲 ：《借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立全民基本保健保障制度》，《中國(guó)社會(huì)保障論壇》2006年12月29日。。其基本“排斥市場(chǎng)機(jī)制”的觀點(diǎn)體現(xiàn)在《江蘇宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》中，評(píng)價(jià)宿遷醫(yī)改“改革思路在某些方面違背了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全民市場(chǎng)化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域”*李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，第257頁(yè)。。她斷言：“國(guó)際實(shí)踐中類似的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化無(wú)一成功案例?！?李玲 ：《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》，第280頁(yè)。

本文不同意上述“發(fā)揮政府主導(dǎo)作用就要排斥市場(chǎng)機(jī)制”的觀點(diǎn)，而是認(rèn)為：市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮正是強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的前提，也就是說(shuō)，如果在醫(yī)療衛(wèi)生體制中，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不存在或者市場(chǎng)機(jī)制根本不發(fā)揮作用，也就沒(méi)有所謂的“政府主導(dǎo)”作用的發(fā)揮問(wèn)題。沒(méi)有市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療衛(wèi)生體制實(shí)際上就是“政府包辦”醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，就是回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“高度行政化”醫(yī)療體制。因此，政府主導(dǎo)不等于拋開(kāi)市場(chǎng)，世界各國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的歷史與現(xiàn)實(shí)表明，政府監(jiān)管是同市場(chǎng)化相伴隨的，而不是有你無(wú)我的二元對(duì)立關(guān)系。在醫(yī)療衛(wèi)生體制中，發(fā)揮政府主導(dǎo)的同時(shí)，市場(chǎng)機(jī)制同樣可以起到基礎(chǔ)性作用。“在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中國(guó)家干預(yù)的手段不僅多種多樣，而且最為重要的是通過(guò)參與市場(chǎng)而不是取代市場(chǎng)來(lái)干預(yù)市場(chǎng)?！?顧昕 ：《魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化與社會(huì)公益性》，《公共管理高層論壇》第4輯。發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用就要排斥市場(chǎng)機(jī)制，同樣是一個(gè)誤區(qū)。

[責(zé)任編輯：林舒]

AnAnalysisofMisinterpretationsRegardingGovernmentGuidanceinHealthcareReformandTheirCorrections

CAO Yong-fu

(Department of Medical Ethics, School of Medicine, Shandong University, Jinan 250012, P.R.China)

Government Leading is an importance principle in the reform policy of the healthcare system in China. However, there are some misinterpretations about it, such as the government leading is the government undertaking everything, public-hospital leading, being thoroughly administration-oriented, and rejecting the market mechanism. And these misinterpretations should be clarified. Government Leading in China’s healthcare system means the government, individuals and the company shoulder the responsibility of raising funds rather than the government undertakes everything. The market of healthcare and the possibility of the government dysfunction make it unnecessary for the government to do everything in the healthcare system. Government Leading isn’t public-hospital leading. The healthcare system can work effectively in itself under the market mechanism. Public-hospital leading doesn’t help to establish a fair healthcare market. The reform of the healthcare system is intended to strengthen the role of the government but doesn’t mean going back to the working pattern in the planned economy. Government Leading isn’t rejecting the market mechanism because the market mechanism can play a basic role when the government takes the lead.

deepening the reform of the health care system; the government undertaking everything; public-hospital leading; thoroughly administrative orientation; rejecting the market mechanism

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目“中國(guó)(大陸)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向研究”(項(xiàng)目編號(hào)09YJAZH050)、山東大學(xué)自主創(chuàng)新基金重點(diǎn)項(xiàng)目“脫離人體的器官和組織的社會(huì)倫理法律問(wèn)題研究”(項(xiàng)目編號(hào)IFW12114)的階段性成果。

曹永福，山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心、醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所教授，醫(yī)學(xué)博士(濟(jì)南 250012)。