蒲章深，李永明

反流性食管炎是指胃內(nèi)容物（包括十二指腸液）反流入食管，其內(nèi)酸性物質(zhì)導(dǎo)致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，可導(dǎo)致食管潰瘍、狹窄甚至癌變。該病是一種常見病、多發(fā)病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)北京、上海2地RE的發(fā)病率達(dá)1.92%[1]。該病的典型臨床表現(xiàn)主要有反流癥狀、食管外刺激癥狀等，當(dāng)癥狀不典型且只有胸痛時(shí)，與心絞痛癥狀相似，尤其是當(dāng)老年患者心電圖有ST-T改變時(shí)，容易誤診為心絞痛。本文對(duì)初診誤診為心絞痛的9例反流性食管炎患者進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005—2012年筆者所在門診部收治的誤診為心絞痛的門診及住院的反流性食管炎患者9例；男7例，女 2 例；年齡 45～67 歲，平均（56.25±2.12）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 9例均以發(fā)作性胸痛就診，無(wú)明顯食管反流癥狀，如劍突下灼熱樣不適、反酸、惡心、噯氣等，均診斷為冠心病心絞痛在門診或住院進(jìn)行治療。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為胸骨后疼痛6例，3例為心前區(qū)疼痛；其中伴胸悶4例；疼痛放射到左肩背部2例，向頸部放射1例，2例沒有明顯伴隨癥狀；發(fā)作于大量飲酒飽餐后3例，睡眠時(shí)發(fā)作2例，情緒激動(dòng)時(shí)2例，無(wú)誘因者2例；疼痛持續(xù)時(shí)間20 min至5 h，5例服硝酸甘油可暫時(shí)緩解，4例無(wú)效；所有患者均有心電圖改變，其中2例有缺血性ST-T改變，4例為非特異性T波改變，1例為頻發(fā)房性早搏，2例為竇性心動(dòng)過速。所有患者均缺乏心電圖檢查動(dòng)態(tài)改變的證據(jù)。

1.3 檢查與診斷 9例初步診斷均為“冠心病心絞痛”，經(jīng)按此診斷治療5～7 d后無(wú)明顯效果，后經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確有反流性食管炎表現(xiàn)，經(jīng)抗酸抑制反流治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)，均做胃鏡檢查確診。按洛杉磯分級(jí)法，B級(jí)3例，C級(jí)4例，D級(jí)2例。

1.4 治療及預(yù)后 反流性食管炎診斷明確后，立即改用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，同時(shí)建議患者積極改善生活方式，比如戒煙酒，特別是大量酗酒、進(jìn)食辛辣食物、飲食不規(guī)律、飲濃茶濃咖啡等，少食多餐易消化食物，餐后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免餐后立即臥床休息等措施，經(jīng)治療2～6周后，所有患者癥狀逐漸緩解直至消失。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 胸痛是臨床上比較常見的癥狀，主要見于胸廓肋骨肋軟骨及肌肉疾病、肋間神經(jīng)疾病、肺部及胸膜疾病、心血管疾病、胃及食管疾病等，由于引起胸痛原因不同容易造成誤診[2]。反流性食管炎發(fā)病機(jī)制是食管自身正向蠕動(dòng)能力，即抗反流能力降低，從而造成胃食管反流，反流物對(duì)食管黏膜侵蝕作用加強(qiáng)，尤其是胃酸，其對(duì)食管黏膜損傷最為嚴(yán)重，膽汁、胰腺酶次之[3]。反流性食管炎所引起的胸痛與心源性胸痛不易鑒別，是因?yàn)槭彻芘c心臟在解剖位置上相互毗鄰，食管的感覺神經(jīng)纖維與胸部組織痛覺纖維在脊神經(jīng)有交叉，如支配心臟的脊神經(jīng)為 T2～4，支配食管的為 T4～6，胸部淺表組織為T1～6。因而大腦中樞會(huì)將來自上述范圍的疼痛信號(hào)，都誤讀為來自胸部，從而表現(xiàn)為胸部牽涉痛。造成兩者牽涉痛的部位、性質(zhì)有時(shí)不容易相互區(qū)分[4]。其次是，食管的炎癥確實(shí)可繼發(fā)引起心肌缺血，主要是由于食管部分痛覺有時(shí)可以經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，可反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，導(dǎo)致心肌供血障礙，引起缺血缺氧，導(dǎo)致心電圖可出現(xiàn)短暫ST-T改變，尤其是老年人，如胸痛時(shí)伴有ST-T改變者極易與冠心病混淆[5]。

2.2 誤診原因分析 ①疼痛的性質(zhì)與程度相似易混淆：由于食管與心臟均由植物神經(jīng)支配，且兩者的感覺神經(jīng)與胸部感覺神經(jīng)彼此相互交叉重疊，當(dāng)食管上皮感受器受刺激時(shí)，可因酸性胃液反流引起食管炎癥和食管痙攣，導(dǎo)致胸骨后和上腹部燒灼樣疼痛，也可因疼痛應(yīng)急性神經(jīng)反射導(dǎo)致冠脈痙攣引起心絞痛，導(dǎo)致鑒別困難[5]；②臨床知識(shí)面狹窄，經(jīng)驗(yàn)欠缺：不少臨床醫(yī)師對(duì)反流性食管炎引起的胸痛缺乏必要的了解，加上應(yīng)用冠脈擴(kuò)張劑可以減輕疼痛，原因系硝酸酯類藥物對(duì)食管平滑肌也有松弛作用，能夠緩解痙攣[6]，同時(shí)擴(kuò)張冠脈，緩解心絞痛；若臨床上僅根據(jù)用藥后癥狀改善，則容易誤診；③反流性食管炎癥狀不典型：患者均缺乏明顯的食管反流癥狀，這是導(dǎo)致誤診的重要原因；④習(xí)慣性思維的影響：對(duì)于胸痛患者只要心電圖提示ST-T改變，特別是對(duì)于中老年患者，兩者的高危人群相似，因此極易先入為主診斷為冠心病心絞痛；⑤過分依賴醫(yī)技檢查：在缺乏對(duì)臨床資料全面分析的情況下，僅根據(jù)某項(xiàng)檢查結(jié)果或某個(gè)癥狀就輕率診斷，當(dāng)然也有基層醫(yī)師對(duì)冠心病心絞痛心肌梗死誤診的的恐懼，“寧肯錯(cuò)殺一千，也不能漏掉一個(gè)”的原因。

2.3 如何防范誤診 ①首先應(yīng)提高對(duì)反流性食管炎的認(rèn)識(shí)，全面了解其臨床特點(diǎn)是減少誤診的關(guān)鍵：反流性食管炎的常見癥狀為反酸、胸骨后燒灼感或疼痛，國(guó)外報(bào)道反流性食管炎患者伴胸痛者達(dá)3%～8%；反流性食管炎較少見的表現(xiàn)有吞咽困難、貧血、咳嗽、哮喘、咽部異物感等[7]；②胸痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查很重要，但最重要的是注意其有無(wú)動(dòng)態(tài)的變化：反流性食管炎發(fā)作時(shí)心電圖多正常，即使合并有心電圖異常，但缺乏ST-T動(dòng)態(tài)改變，而心絞痛的心電圖常正相反，疼痛緩解后恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)；③應(yīng)全面了解患者的病史，掌握胸痛的發(fā)病特點(diǎn)，伴隨癥狀，治療反應(yīng)等：反流性食管炎的反酸、胃灼熱感常在餐后1 h出現(xiàn)，與體位關(guān)系明顯，與勞累無(wú)關(guān)；④當(dāng)臨床接診心絞痛樣胸痛的老年患者，反流性食管炎應(yīng)作為常規(guī)鑒別診斷之一；⑤及時(shí)完善相關(guān)醫(yī)技檢查：胸痛可有多種原因引起，對(duì)表現(xiàn)不典型但高度懷疑反流性食管炎者應(yīng)盡早行胃鏡或其他檢查，仍不能確診或患者拒絕胃鏡等檢查者，可用抗酸藥聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥進(jìn)行診斷性治療，治療后癥狀緩解或消失者，即可確診反流性食管炎。

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