李 禎，孟勁松，胡 巖

燒傷整形患者困難氣道在臨床麻醉中經(jīng)常遇到，如果處理不當(dāng)可造成患者氣道損傷、缺氧甚至心跳驟停等嚴(yán)重后果。氣管內(nèi)插管是臨床麻醉和急救醫(yī)學(xué)的一項基本操作，應(yīng)用傳統(tǒng)的直接硬質(zhì)喉鏡進(jìn)行氣管插管時，由于觀察視野小、圖像小的缺點，以及舌咽部結(jié)構(gòu)對聲門的阻擋使聲門顯露不清楚或困難，尤其是對肥胖、小下頜、會厭肥大、頸部活動受限等患者，使傳統(tǒng)方法的插管成功率降低，插管次數(shù)增多，對患者的損傷增加，更容易引起圍手術(shù)期的并發(fā)癥。而HC可視喉鏡是一種新型的視頻插管系統(tǒng)，整個系統(tǒng)分為喉鏡及顯示器兩部分，喉鏡前端的組織可以通過攝像頭清晰地顯示在屏幕上，因此在插管過程中可以通過顯示器觀察咽喉部結(jié)構(gòu)，使聲門顯露清晰，提高了氣管插管的成功率和效率。現(xiàn)將應(yīng)用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011￣07—2012￣04筆者所在科收治的燒傷整形困難插管患者56例，其中燒傷后頸部瘢痕攣縮15例；強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病所致頸部活動受限、固定3例；頭面部燒傷38例。均需行全身麻醉。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，連續(xù)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）及血氧飽和度 （SpO2）。面罩持續(xù)充分吸氧去氮，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg，維庫溴胺1 mg/kg進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，全程純氧過度通氣，維庫溴胺靜脈注射3 min后由指定的麻醉醫(yī)師用普通彎喉鏡暴露聲門，做聲門顯露分級：Ⅰ級，見到整個聲門；Ⅱ級，見到聲門的后半部；Ⅲ級，只能見到會厭；Ⅳ級，只能見到軟腭。Ⅰ級和Ⅱ級為非困難插管，Ⅲ級和Ⅳ級為困難插管。本文56例均為困難插管患者。隨機(jī)分為普通喉鏡組（A組）和HC可視喉鏡組（B組），各28例，分別進(jìn)行氣管插管并對插管次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。兩組操作均由同一位資深麻醉醫(yī)師完成，嘗試3次未插進(jìn)視為氣管插管失敗，改用其他方法引導(dǎo)氣管插管。

1.3 插管方法 A組按常規(guī)操作，B組：①HC可視喉鏡準(zhǔn)備：HC可視喉鏡是由電源開關(guān)、顯示器、雙位轉(zhuǎn)軸、手柄、喉鏡片、攝像頭等部分組成；先打開電源開關(guān)檢查光源，選用具有一定彈性和硬度的插管芯，并將帶有插管芯的氣管導(dǎo)管前端塑形成大約60°的角度，以確保氣管導(dǎo)管前端能夠正對聲門并成功實施氣管插管操作；②患者取仰臥位，操作者用右手食指牽拉患者上切牙使寰枕關(guān)節(jié)伸展，右手中指向下推頦部使患者張口，左手持HC可視喉鏡取舌正中位將喉鏡片置入患者口腔內(nèi)；使喉鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲在舌體表面緩慢向下滑動進(jìn)入咽部，此時在顯示器上依次可見舌根、腭垂和會厭；③將喉鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提HC可視喉鏡，以在顯示器上顯露聲門；如果聲門顯露欠佳，建議采用上提下頜操作進(jìn)行協(xié)助；④在清楚顯露聲門后，將帶有插管芯、前端塑形為60°的氣管導(dǎo)管從喉鏡片右側(cè)插入患者口腔內(nèi)；一旦氣管導(dǎo)管前端進(jìn)入喉鏡片前端的視野，即可在顯示器上清晰顯示氣管導(dǎo)管前端與聲門的關(guān)系；將氣管導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門并稍進(jìn)入聲門下區(qū)；在助手拔出插管芯的同時，操作者在顯示器監(jiān)視下繼續(xù)向下推送氣管導(dǎo)管；⑤固定氣管導(dǎo)管深度，氣囊充氣，連接麻醉機(jī)，聽診雙肺呼吸音。

1.4 觀察項目 記錄2組插管次數(shù)，觀察插管時口腔黏膜損傷出血的情況，插管結(jié)束后觀察有無牙齦出血或牙齒松動、脫落，術(shù)后24 h內(nèi)由1位對氣管插管不知情的麻醉醫(yī)師隨訪記錄患者咽部疼痛、聲音嘶啞情況。

2 結(jié) 果

A 組聲門顯露Ⅲ級26例，Ⅳ級2例；B組Ⅲ級25例，Ⅳ級3例。A組插管1次12例，2次9例，3次7例，2次以下的插管成功率 75.0%（21/28）；B組插管 1次 14例，2次 10例，3次4例，2次以下的插管成功率 85.7%（24/28）。B組2次以下的插管成功率明顯高于A組。A組5例3次試插失敗，改HC可視喉鏡輔助插管成功4例，另1例及B組失敗1例均由纖支鏡引導(dǎo)插管成功。其中A組插管后出現(xiàn)口腔黏膜出血24例（75%），牙齒或牙齦損傷5例（16%），咽喉疼痛21例（66%），聲音嘶啞2例（6.3%）；B組插管后出現(xiàn)口腔黏膜出血18例（56%），咽喉疼痛8例（25%）。牙齒或牙齦損傷和咽喉疼痛發(fā)生率B組均明顯比A組低。

3 討 論

燒傷整形患者困難氣道的管理對于麻醉科醫(yī)師是一個嚴(yán)峻的考驗，而此類患者全身麻醉氣管插管方法的選擇及操作技術(shù)將直接影響到病情變化及手術(shù)能否順利進(jìn)行。處理此類氣管插管傳統(tǒng)方法多采用清醒、經(jīng)鼻盲探或術(shù)前頸部瘢痕切開等方法進(jìn)行插管，存在操作困難，創(chuàng)傷大等缺陷。目前HC可視喉鏡是解決困難氣管插管可靠和有效工具之一，具有前端調(diào)節(jié)角度大、直視及直接引導(dǎo)插管等特點且操作簡便、插管技術(shù)的掌握無需經(jīng)過長時間的專業(yè)培訓(xùn)和練習(xí)。頸部瘢痕攣縮的患者頸部活動明顯受限，使得氣道管理變得非常棘手，而且頸部瘢痕組織不宜以光斑引導(dǎo)插管。HC可視喉鏡能明顯提高此類患者的插管成功率。頭面部Ⅲ度燒傷的患者因為面部及頸部厚厚的焦痂影響其張口及暴露，如果患者原有高喉結(jié)、小下頜，使得普通喉鏡下插管更為困難，而此時HC可視喉鏡的優(yōu)勢變得十分明顯。本文結(jié)果顯示，B組2次以下的插管成功率明顯高于A組。牙齒或牙齦損傷和咽喉疼痛發(fā)生率，B組均明顯低于A組。在困難氣道的處理上，HC可視喉鏡不受頸部活動度及牙齒等情況的影響，而且它較之普通喉鏡有以下優(yōu)點：①聲門顯露容易、清晰患者使用與普通喉鏡片相比，在正常氣道和困難氣道患者使用視頻喉鏡均可獲得更好的聲門顯露；②氣道損傷?。篐C可視頻喉鏡的特殊鏡片和成像系統(tǒng)設(shè)計，不需要向后傾斜喉鏡片即可獲得滿意的咽喉部結(jié)構(gòu)顯露，從而其前端作用于咽喉部組織的力和近端作用于上頜牙齒的力明顯減小，使咽喉部組織和上頜牙齒損傷的機(jī)會降低，從而可減少喉鏡顯露操作對氣道組織的損傷；③操作簡單，易于掌握；④對解決常見的困難氣管插管問題十分有用，主要適用于由牙齒前突、舌體肥大、小牙齒前突、舌體肥大、小頜畸形、頸椎活動度降低所致的困難氣管插管；⑤采用全封閉式保護(hù)的攝像機(jī)和光導(dǎo)電纜傳導(dǎo)圖像，可有效避免口腔分泌物對成像系統(tǒng)的污染和阻擋，所以使用更可靠；⑥由于HC可視頻喉鏡的結(jié)構(gòu)中沒有燈泡或電觸點，不僅可降低接觸不良故障，而且清潔、消毒和滅菌處理更為容易；⑦有助于助手的配合；⑧十分方便于教學(xué)應(yīng)用和氣管插管的配合。

總之，HC可視喉鏡插管是一種新的困難氣道插管技術(shù)，是一種簡便、快捷、確切、安全、損傷小及易學(xué)的好方法，尤其在燒傷患者困難氣道插管中有突出的優(yōu)勢。

[1]李玄英，薛富善，孫海濤，等.Glidescope視頻喉鏡在經(jīng)鼻氣管插管中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗[J].基礎(chǔ)與臨床研究，2004，11(6):406-411.

[2]李玄英，薛富善，孫海濤，等.Glidescope視頻喉鏡在經(jīng)口氣管插管中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2004，11(3):179-183.