柳榮軍，張吉新，崔兆偉，鐘瓊標(biāo)，張耀光

筆者所在醫(yī)院120急救中心2009￣06—2012￣06共進(jìn)行院前急救8972例次，其中嚴(yán)重多發(fā)傷503例次（5.6%）?，F(xiàn)將院前急救體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組503例。男381例，女122例；年齡3~83歲，平均39.7歲。致傷原因：交通傷367例，工礦事故傷51例，墜落傷39例，斗毆傷25例，其它傷21例。損傷部位：顱腦 251例，頜面部 36例，頸部15例，胸部129例，腹部131例，脊柱 37例，骨盆 49例，四肢 228例，外周血管 25例。院前出車急救距離：1~10 km 71例，10.1~50 km 26例，50.1~100 km 8例，>100 km 8例?，F(xiàn)場(chǎng)急救461例，42例經(jīng)外院早期急救處理后轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。其中意識(shí)喪失363例，雙側(cè)瞳孔散大19例，單側(cè)瞳孔散大61例，呼吸心跳停止58例，面部嚴(yán)重毀損25例，嚴(yán)重大出血76例，呼吸困難69例，四肢畸形135例，胸腹腔穿刺陽(yáng)性103例。全組ISS評(píng)分均>16分，≥25分341例，最高45分；GCS評(píng)分≤7分247例。

1.2 救治方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)急救 ①迅速將傷員脫離險(xiǎn)地，快速初步判斷傷情。要邊查體、邊積極搶救，在1 min內(nèi)明確意識(shí)是否清楚、呼吸道是否通暢、大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在；②迅速清除呼吸道的異物，心跳呼吸停止者立即實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇和電除顫，條件允許時(shí)行氣管插管接簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸，三聯(lián)針快速靜脈注射；③迅速測(cè)量血壓、脈搏，積極給予吸氧、迅速建立靜脈雙通道、快速輸入平衡液、706代血漿，有腦疝者給予20%甘露醇+地塞米松快速靜脈滴注，血壓測(cè)不到或較低者給予升壓藥物等；④開放性氣胸者用紗布填塞包扎傷口，張力性氣胸者行簡(jiǎn)易胸腔閉式引流，多根多處肋骨骨折者行寬膠布外固定，防止反常呼吸；⑤有活動(dòng)性出血者給予紗布?jí)|加壓包扎止血，必要時(shí)給予鉗夾或結(jié)扎止血；⑥四肢骨折者給予夾板外固定，疑有脊柱損傷時(shí)，按脊柱損傷要求正確搬運(yùn)。

1.2.2 途中轉(zhuǎn)運(yùn) ①家屬在場(chǎng)者迅速進(jìn)行溝通，簽定病危通知書、轉(zhuǎn)院同意書等；②保持呼吸道通暢，給予持續(xù)吸氧、保持液體輸入迅速有效，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行積極處理；③途中時(shí)間允許時(shí)給予抽取血樣，行心電圖檢查，留置導(dǎo)尿，積極為手術(shù)做好準(zhǔn)備；④安全迅速送入醫(yī)院急診科，協(xié)助值班醫(yī)護(hù)人員積極搶救約10 min后返回120急救中心。

2 結(jié) 果

現(xiàn)場(chǎng)死亡41例，途中心跳、呼吸驟停17例，其中8例心肺復(fù)蘇成功，9例病死，安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院453例，經(jīng)綠色通道行快速檢查后確診為嚴(yán)重多發(fā)傷，請(qǐng)多專科緊急會(huì)診協(xié)作行積極抗休克、急診手術(shù)、介入栓塞止血等進(jìn)一步救治。

3 討 論

多發(fā)傷是指單一因素造成的≥2個(gè)解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個(gè)部位）的損傷，而這些損傷單獨(dú)存在都可以危及生命，其嚴(yán)重程度則視其ISS值而定，凡ISS＞16分者定為嚴(yán)重多發(fā)傷[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷傷情復(fù)雜，常損傷頭、胸、腹等多個(gè)重要臟器，且多器官損傷相互影響，病理生理反應(yīng)相互加劇，休克發(fā)生率高，并發(fā)癥多而嚴(yán)重，死殘率較高，救治難度極大，其院前死亡的主要原因多見于原發(fā)性腦干傷、腦疝、窒息、張力性氣胸、難于控制的大出血等嚴(yán)重創(chuàng)傷。

3.1 緊迫的救治時(shí)間觀念 在嚴(yán)重多發(fā)傷院前救治中，由于其病情急、變化快、休克發(fā)生率高、多需輸血及手術(shù)治療，故爭(zhēng)取時(shí)間就是搶救生命。眾所周知，腦組織缺氧超過5 min就會(huì)造成不可逆的損傷，一旦出現(xiàn)呼吸心跳停止，即使搶救成功，也多預(yù)后不佳，所以在整個(gè)救治過程中必須爭(zhēng)分奪秒，力爭(zhēng)在患者傷后10 min內(nèi)（白金時(shí)間）給予救命性治療，出診醫(yī)師趕到現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)迅速根據(jù)病史及物理檢查做出初步診斷，尤其要注意呼吸心跳及血壓情況，果斷采取措施制止致命性的窒息、張力性氣胸、大出血及腦疝形成等致命性損傷。

3.2 過硬的急救技術(shù) 筆者在多年的院前急救工作中體會(huì)到，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)而訓(xùn)練有素的急救醫(yī)師，在院前急救工作中對(duì)搶救生命、降低死殘率起著極其重要的作用，所以筆者所在醫(yī)院非常重視急救醫(yī)師的培訓(xùn)，定期組織講課、開展訓(xùn)練和急救技術(shù)大比武，認(rèn)真進(jìn)行考核評(píng)比，同時(shí)在工作生活條件方面也給予傾斜，使急救醫(yī)師愛崗敬業(yè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)急救知識(shí)，刻苦訓(xùn)練急救技術(shù)。在院前急救工作中，醫(yī)師、護(hù)士和司機(jī)雖然各負(fù)其責(zé)，但緊密合作，人人都是急救員，醫(yī)師必須對(duì)整個(gè)急救過程負(fù)責(zé)，司機(jī)也能熟練地掌握徒手心肺復(fù)蘇、包扎、止血、固定、搬運(yùn)等技術(shù)，從而使急救小組形成了一個(gè)強(qiáng)有力的戰(zhàn)斗集體，在院前急救工作中發(fā)揮了極其有力的協(xié)調(diào)配合作用。

3.3 充分的物品準(zhǔn)備工作 嚴(yán)重多發(fā)傷復(fù)雜嚴(yán)重，對(duì)傷員的生命迅速造成威脅，所以不允許任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，藥品必須備足，不允許過期失效，氣管插管、電除顫、心電圖、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、吸氧、吸痰等設(shè)備必須始終保持在良好狀態(tài)，要做到拿過來就能用，用上就有效，否則不但嚴(yán)重影響救治效果，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，所以筆者所在醫(yī)院急救中心配置了4輛設(shè)備齊全的美國(guó)全順急救車，每天各急救小組交班時(shí)首先對(duì)急救設(shè)備、急救藥品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修和更換，有效地保障了院前急救工作的順利進(jìn)行。

3.4 避免漏診不可忽視 嚴(yán)重多發(fā)傷具有損傷廣泛，病情變化易漏診的特點(diǎn)，往往來勢(shì)兇猛，外在表現(xiàn)突出，但危及生命的多是隱蔽性的內(nèi)在臟器嚴(yán)重受損，且前者掩蓋后者，易造成遺漏診斷。為了防止漏診，可依Freeland建議的“CRASH PLAN”順序進(jìn)行檢查，其意義為：C=cardiac（心臟），R=respiration（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spine（脊柱），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動(dòng)脈），N=nerves（神經(jīng)）[2]，但要始終堅(jiān)持救命在前的原則，同時(shí)要嚴(yán)密觀察病情，以避免遲發(fā)性損傷的發(fā)生及加重。筆者曾搶救延遲性脾破裂12例[3]、慢性硬摸下血腫11例[4]，并參與過胰腺破裂、腸破裂等漏診的救治。

3.5 警惕醫(yī)療糾紛很重要 嚴(yán)重多發(fā)傷發(fā)生后，傷員病情危急，家屬心情急躁，在搶救過程中將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院等一系列的工作，均是在家屬的參與和協(xié)助下完成的。所以任何的失誤、言語(yǔ)不當(dāng)、交流與溝通不及時(shí)都可成為醫(yī)療糾紛的觸發(fā)點(diǎn)。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的逐漸提高，自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，積極和患者家屬溝通，完善各項(xiàng)醫(yī)療協(xié)議書的簽定，嚴(yán)格醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真書寫院前急救病歷是避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生關(guān)鍵所在。

[1]陳維庭.首屆全國(guó)多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10（1）：30.

[2]王正國(guó).多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(1)：2.

[3]柳榮軍，李捍華.延遲性脾破裂12例診治體會(huì)[J].人民軍醫(yī)，1998，41(8)：450-451.

[4]柳榮軍.慢性硬膜下血腫11例臨床延誤診治原因分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2002，19(4)：258.