孫曉慶

隨著胃鏡檢查的普及，超聲內鏡的發(fā)展，內鏡黏膜下挖除術（ESE）治療消化道早期病變及黏膜下腫瘤（尤其來源于固有肌層）在國內逐漸開展。周平紅等[1]將應用ESD器械切除消化道早期病變和黏膜下挖除腫瘤的方法命名為內鏡黏膜下挖除術（ESE）。2011￣02—11筆者所在科應用ESE治療黏膜下腫瘤患者32例，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例。男22例，女10例；年齡30～70歲，平均55.1歲。病變部位：胃底10例，食管16例，胃體（胃食管交界處）6例。所有患者術前行染色內鏡及超聲內鏡檢查，確定病變范圍和深度，均符合手術指標，術前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用OlympusXQ260-J電子胃鏡，OlympusEUM2000內鏡超聲系統(tǒng)，UM-2R小探頭，OlympusNM-4L-1注射針，止血鈦夾，德國愛爾博工作站，熱活鉗，尖端絕緣刀（IT刀）；鉤形刀（HOOK刀），高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器等內鏡手術器械。

1.2.2 藥物 枸櫞酸芬太尼注射液、丙泊酚注射液、山莨菪堿注射液、硫酸阿托品注射液、1∶10000∶1腎上腺素-美藍-鹽水溶液、胃管1根。

1.2.3 ESE操作方法 術前檢查：心肺功能，凝血功能，排除服用抗凝劑凝血功能障礙等，明確無手術禁忌證，禁食12 h，禁飲6 h，術前15 min口服利多卡因膠漿（消泡劑），山莨菪堿注射液10 mg肌肉注射，硫酸阿托品0.5 mg肌肉注射，32例患者全部行氣管插管下全身靜脈麻醉。手術室內予患者留置靜脈通道，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，給患者吸氧。專職麻醉師常規(guī)（或靜脈）行氣管插管全身麻醉，靜脈泵入丙泊酚注射液5～7 mg/kg·h，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液 0.03～0.05 mg，患者睫毛反射消失，肌肉松弛，開始進鏡。方法：①標記用Hook刀或氬氣刀（APC）于病灶邊緣，進行電凝標記；②黏膜下注射，注射針于病變邊緣多點注射1∶10000∶1腎上腺素-美藍生理鹽水溶液，使病變部位隆起；③Hook刀沿病變邊緣標記點，環(huán)形切開黏膜層，充分暴露病變；④挖除病變，應用Hook刀或IT刀對黏膜下層進行剝離，剝離過程中可反復進行黏膜下注射；術中要及時止血，如發(fā)生穿孔要及時鈦夾夾閉，要盡量縮短手術時間；⑤創(chuàng)面處理：術中創(chuàng)面出血，應用熱火檢鉗電凝或氬離子凝固止血，食管或胃穿孔應用鈦夾夾閉創(chuàng)面；腫瘤切除后，置放鈦夾封閉創(chuàng)面，回收組織送病理。

2 護 理

2.1 術前護理 了解患者身體基礎狀態(tài)，有無心肺疾患、高血壓糖尿病，藥物過敏史，出凝血時間及近期是否使用過抗凝藥物等，確認ESE患者適應證。術前患者容易產生緊張和恐懼心理，因此根據患者的心理需要、知識水平和承受能力，對他們進行病情，手術及相關的心理咨詢。鼓勵安慰患者，必要時可請接受過ESE的患者現身說法，使其增強信心，消除緊張恐懼情緒。與患者進行有效溝通，囑其術前禁食12 h，禁飲6 h，禁煙2周，量體重，為麻醉用藥提供依據。告知患者手術風險，可能出現的并發(fā)癥，術中術后注意事項以及相應的處理措施，簽署知情通知書。手術護士參與術前討論，熟悉手術方式及操作步驟，備好內鏡器械，超聲微探頭，高頻電裝置，心電監(jiān)護儀，術中用藥及搶救物品和藥品。

2.2 術中配合 ①為患者建立靜脈通道；②協(xié)助患者左側臥位取下活動性假牙，兩腿彎曲向前胸靠攏，固定好口墊，吸氧及連接心電監(jiān)護儀；③麻醉師常規(guī)用藥，待患者不能應答，肢體松軟，睫毛反射及吞咽動作消失時，協(xié)助醫(yī)師進鏡；④根據患者手術方式及醫(yī)師操作手法及時準確傳遞器械，術中仔細體會患者意圖，做到醫(yī)護配合默契。術中密切觀察意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，配合麻醉師及醫(yī)師做好急救處理。術畢取下口墊，繼續(xù)密切觀察患者生命體征，待患者完全清醒后方可送至病房，并與病房護士做好交接。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 ①如患者仍未完全清醒，應保持側臥位或去枕平臥位，頭偏向一側，防止嗆咳與誤吸；觀察患者有無痛苦表情、煩躁、意識恢復延遲等情況，一旦出現類似癥狀，應避免對患者的過度刺激，及時匯報醫(yī)師處理；持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，完全清醒后送至病房；②密切觀察病情變化，定時測量血壓脈搏，加強巡視，及時詢問患者有無不適；術后24 h臥床休息，24 h后適當活動，避免劇烈活動，因劇烈活動可使血痂過早脫落而出血；禁食、水（1～2 d），常規(guī)補液；③遵醫(yī)囑使用抗生素、止血藥及質子泵抑制劑，黏膜保護劑如吉福士凝膠、硫糖鋁混懸液，三餐及睡前服用，督促患者按時準確服藥，觀察藥物的療效和不良反應，并告知患者，解除其顧慮，堅持服藥。第3天患者一般情況良好，無出血、穿孔等并發(fā)癥，可進溫良流質食物，少量多餐，忌食牛奶、豆?jié){、甜食等產氣食物。第4天半流質飲食，逐漸過渡到正常飲食，如術中穿孔患者，術后7 d禁食，行胃腸減壓，要觀察引流量的顏色、性質及量，待肛門排氣后方可進食。囑患者不可用力排便，防止腹壓過大造成創(chuàng)面出血或穿孔，便秘者可給予開塞露20 ml納肛。定時開窗通風，空氣消毒機空氣消毒1 h/d，為患者提供安全舒適的休息環(huán)境，限制探視人員，防止感染，有利疾病恢復。

2.3.2 心理護理 術后的不適及對并發(fā)癥的害怕，患者往往有緊張焦慮的心理，此時，可對患者采取有針對性的心理護理，同時要求家屬配合，使患者有一個良好的家庭支持系統(tǒng)，告知患者放松技術，如看書、聽音樂等，消除其緊張情緒，以愉快的心情接受治療。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護理 ESE主要的并發(fā)癥是出血和穿孔，要求護士做好健康宣教，給予患者合理的飲食指導，密切觀察病情變化，及時發(fā)現并發(fā)癥，及時處理，以減輕患者痛苦。①出血可發(fā)生在術中及術后，術中出血立即用2%去甲腎上腺素生理鹽水，對創(chuàng)面進行沖洗，黏膜下注射1∶10000腎上腺素注射液，明確出血點后，護士快速準確傳遞電止血鉗夾住出血的血管，向上略提電凝止血，不可過度牽拉黏膜，或用IT刀電凝止血，鈦夾縫合及局部注射硬化劑止血；同時護士應密切觀察患者生命體征，如出現血壓明顯下降，提示出血多，立即報告醫(yī)師，沉著冷靜，配合醫(yī)師急救；經內鏡處理能及時緩解；術后遲發(fā)性出血，需護士密切觀察，合理飲食指導，過早飲食或飲食不當造成切口繼發(fā)性出血及愈合延緩，均由護理不當引起，若患者出現嘔血、黑便或鮮血便，血紅蛋白、血壓急劇下降可行急診內鏡檢查及內鏡下止血[2]；②穿孔一般較小，術中都能及時發(fā)現并處理。禁食，胃腸減壓，根據醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察胸悶、呼吸困難、腹痛、腹脹、血壓下降等情況有無改善，必要時外科手術治療[3]。

ESE作為微創(chuàng)內鏡技術，近年來越來越受到重視，它具有創(chuàng)傷小，住院時間短，療效佳等優(yōu)點。但ESE手術復雜，操作精細，可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。要求護士熟練掌握各種治療器械的使用方法，頭腦清晰，反應迅速，術中及時配合醫(yī)師處理出血、穿孔等情況。術前做好準備工作，術中與術者默契配合，術后密切觀察病情變化，在實踐中不斷總結經驗，優(yōu)化護理措施，以取得更好護理效果。

[1]姚禮慶，周平紅.內鏡粘膜下剝離術[M].上海：復旦大學出版社，2009.272-282.

[2]王維紅，丁小云，余興平，等.超聲內鏡下粘膜切除術治療消化道腫瘤病變的護理[J].現代實用醫(yī)學，2008,15（4）：321-322.

[3]劉變英，楊嫦娥，李小會，等.內鏡粘膜下切除術在早期胃癌治療中的應用[J]. 中國消化內鏡，2007，1（3）：24-26.