孫紅英，常勤征，米 文，曾 燕，孫曉黎，陳會(huì)軍，趙 潔

類(lèi)癌是一類(lèi)不太常見(jiàn)的特殊腫瘤，起源于胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴，歸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤范疇。由于瘤細(xì)胞有聚集成巢的排列傾向，在病理學(xué)上似癌的形態(tài)，但生長(zhǎng)緩慢，較少轉(zhuǎn)移，故稱(chēng)為類(lèi)癌[1]。臨床上消化道類(lèi)癌以直腸類(lèi)癌發(fā)病率最高。以往發(fā)現(xiàn)后均行手術(shù)切除的方法，創(chuàng)傷較大，隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸類(lèi)癌在內(nèi)鏡下行黏膜下剝離術(shù)的治療也被泛應(yīng)用?，F(xiàn)將2009￣02—2011￣06筆者所在科行直腸類(lèi)癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)18例的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例。男11例，女7例；年齡27～56歲，平均（45.0±12.6）歲。臨床表現(xiàn)：有明顯癥狀者14例，癥狀包括腹痛、大便不盡感、腹脹、腹瀉、里急后重等。4例無(wú)明顯癥狀，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。直腸類(lèi)癌內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為黏膜下結(jié)節(jié)狀腫塊突向腸腔內(nèi)，廣基隆起，顏色較蒼白或發(fā)黃，質(zhì)地較硬。18例均無(wú)類(lèi)癌綜合征，直徑均<1.0 cm，最小者0.3 cm。直腸類(lèi)癌一般在距肛門(mén)3～15 cm處，超聲內(nèi)鏡檢查觀察病灶起源、大小、邊界和內(nèi)部?jī)?nèi)聲強(qiáng)度，以判斷黏膜隆起的性質(zhì)?；顧z均證實(shí)為直腸類(lèi)癌。

1.2 器械與方法 采用Olympus CIF-H260AI型NBI電子腸鏡，NM-200-0423注射針、FD-410LR熱活檢鉗、HX-610-135（L）止血鈦夾、鈦夾推動(dòng)器、SD-17-L-1 及 SD-221-L-25圈套器、高頻電發(fā)生器、APC300氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等內(nèi)鏡手術(shù)器械。透明質(zhì)酸、甘油果糖、美藍(lán)、腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)、吸引器、麻醉藥品、急救藥品等。先對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的直腸類(lèi)癌進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變層次和性質(zhì)[2]。①標(biāo)記：應(yīng)用針形切開(kāi)刀或氬氣刀于隆起病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記；②注射：于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射生理鹽水加腎上腺素加甘油果糖加美藍(lán)的混合液；③切開(kāi)：用針形切開(kāi)刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜；④剝離：應(yīng)用頭端屈曲的針形切開(kāi)刀切開(kāi)黏膜下層，顯露病灶后沿病灶邊緣對(duì)其進(jìn)行剝離，或特別大的黏膜剝離近結(jié)束時(shí)前端套透明帽，吸引后圈套切除，要完整切除病變，減少出血或避免穿孔；對(duì)于黏膜下層的不能完整剝離的腫瘤，亦可用圈套，電切大部分病變，仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無(wú)殘留，內(nèi)鏡下創(chuàng)面沒(méi)有任何可見(jiàn)的腫瘤殘留視為完整切除；⑤創(chuàng)面處理：對(duì)于創(chuàng)面可見(jiàn)的小血管，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)止血，創(chuàng)面過(guò)大時(shí)或過(guò)深時(shí)用鈦夾閉合創(chuàng)面，必要時(shí)應(yīng)用硫糖鋁噴灑止血。ESD術(shù)后處理：將切下病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛液固定送病理，并檢查病變切除的完整性，必要時(shí)再次行超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變的完整切除。

1.3 結(jié)果 本組18例行ESD全部成功，術(shù)后病理報(bào)告為類(lèi)癌，切緣均為陰性。1例因創(chuàng)面較大，為預(yù)防出血及縮小創(chuàng)面、加速愈合而用 3枚鈦夾夾閉創(chuàng)面。另1例術(shù)后第3天解少量血便，經(jīng)臥床休息、靜脈補(bǔ)液止血等內(nèi)科治療成功。均無(wú)大出血、穿孔、感染及中轉(zhuǎn)手術(shù)。其中8例行ESD后，腸鏡復(fù)查隨訪1～12個(gè)月，均創(chuàng)面愈合良好，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者對(duì)器械及操作過(guò)程不了解，易產(chǎn)生緊張情緒，對(duì)手術(shù)效果和并發(fā)癥產(chǎn)生顧慮。因此，要詳細(xì)向患者及家屬解釋ESD的方法、目的、效果，術(shù)中如何配合醫(yī)師的操作，有關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解的必要性，了解ESD是治療直腸類(lèi)癌一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù)，消除其疑慮，取得配合。同時(shí)介紹以往治療成功的病例，以幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。亦可以請(qǐng)治療成功的患者介紹親身感受，幫助患者消除恐懼、緊張心理，以良好的情緒接受治療。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 了解患者用藥情況，有無(wú)近期服用阿斯匹林類(lèi)藥物及抗血小板減少藥物。如服用此類(lèi)藥物，應(yīng)停用7～10 d后再行ESD治療；完善各種檢查如心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血小板等結(jié)果，如果異常，應(yīng)積極治療后再行手術(shù)。

2.1.3 患者腸道準(zhǔn)備 直腸類(lèi)癌治療腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要，術(shù)前1 d晚上服用番瀉葉30 g，然后服用1500～2000 ml水，瀉至清水樣便，或者服用聚乙酸磷酸鹽口服液，接著服用1000～1500 ml水，便秘的患者，術(shù)前2 d服用緩瀉劑，切記不能服用20%甘露醇，易被腸道細(xì)菌分解為可燃?xì)怏w，導(dǎo)致發(fā)生爆炸。

2.1.4 簽手術(shù)同意書(shū) 了解患者病情，包括既往史及治療情況，囑患者將以往內(nèi)鏡檢查結(jié)查帶來(lái)以了解情況，對(duì)術(shù)前估計(jì)內(nèi)鏡切除成功的可能性非常重要，掌握黏膜整片切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。向患者家屬講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，取得家屬同意后，由患者本人或授權(quán)親屬簽署手術(shù)同意書(shū)及麻醉協(xié)議書(shū)，以有效地防范醫(yī)療糾紛。

2.2 術(shù)中配合 由于ESD操作時(shí)間長(zhǎng)，18例患者平均時(shí)間為30～50 min，予患者靜脈留置針，以便在病情變化時(shí)能及時(shí)開(kāi)通靜脈通道。護(hù)士要在治療的過(guò)程中密切配合術(shù)者，動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確迅速，術(shù)中還要密切觀察患者情況，對(duì)老年人、心功能不全者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征，如有異常應(yīng)配合麻醉醫(yī)師作出迅速處理。同時(shí)還應(yīng)為術(shù)者創(chuàng)造安靜的操作環(huán)境，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征護(hù)理 ①護(hù)送患者回病房，安置患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，床邊備吸引器及急救車(chē)；②繼續(xù)給予心電監(jiān)測(cè)，觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、血壓等；直至患者清醒；③保證患者安全，嚴(yán)防墜床等；可由專(zhuān)人護(hù)理觀察2 h；④休息與活動(dòng)：患者臥床休息1 d，病情穩(wěn)定后1周可逐漸恢復(fù)部分活動(dòng)，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，目的是減少活動(dòng)對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的牽拉，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。遵醫(yī)囑給予應(yīng)用防治感染和止血藥物。

2.3.2 心理護(hù)理 術(shù)后患者常會(huì)擔(dān)心手術(shù)恢復(fù)是否順利、是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后是否良好等。此時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流與溝通，關(guān)心患者，鼓勵(lì)其保持穩(wěn)定樂(lè)觀情緒，積極應(yīng)對(duì)，及時(shí)向患者說(shuō)明術(shù)中情況及檢驗(yàn)結(jié)果。切忌對(duì)患者提出的問(wèn)題避而不談，否則會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。

2.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24～48 h，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等情況，給予低溫流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面等，注意補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 消化道出血 出血是ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%[3]，消化道出血主要因手術(shù)創(chuàng)面出血所致。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)煩躁或表情淡漠等活動(dòng)性出血征象。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，注意有無(wú)便血、黑便及其量、性狀、色，以判斷出血的程度，一旦出現(xiàn)上述癥狀、體征，立即報(bào)醫(yī)師，并迅速建立靜脈通道，以備輸血、用藥。必要時(shí)再次內(nèi)鏡下對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行金屬鈦夾夾閉，同時(shí)指導(dǎo)患者禁食、絕臥床休息，并安撫患者緊張情緒。本組1例術(shù)后出血，經(jīng)積極輸血、止血、抑酸等治療3 d后出血癥狀消失。

2.4.2 穿孔 發(fā)生率為3.5%～4.0%[4]。觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。必要時(shí)X線檢查了解有無(wú)縱隔氣腫或膈下游離氣體。如遇此種情應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。本組18例未出現(xiàn)穿孔。

3 體 會(huì)

消化道類(lèi)癌的預(yù)后一般較好[4]。直腸類(lèi)癌直徑<1 cm的病灶極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，僅為2%；病灶>2 cm時(shí)轉(zhuǎn)移率為85%～90%[5]。其惡性程度主要取決于腫瘤的大小，浸潤(rùn)深度及生長(zhǎng)方式有關(guān)，當(dāng)瘤體位于黏膜下層時(shí)不轉(zhuǎn)移，隨著浸潤(rùn)深度的增加，其轉(zhuǎn)移率也增高。

內(nèi)鏡下治療的方式與20世紀(jì)90年代相比也有很多改進(jìn)，原來(lái)只有單純的電凝切除，現(xiàn)在可應(yīng)用透明帽的EMR和ESD切除較深的病變和較大的黏膜。直腸類(lèi)癌多起源于黏膜層或黏膜下層，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，簡(jiǎn)單的圈套切除，常會(huì)造成基底殘留，最新最徹底的黏膜下病變切除術(shù)是ESD，但該方法要求的技術(shù)較高。首先要求內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員、內(nèi)鏡治療附件的配備必須充足[6]，再就是操作者必須熟練掌握各種內(nèi)鏡下止血及鈦夾縫合術(shù)，同時(shí)接受過(guò)ESD全面培訓(xùn)和教育，能獨(dú)立開(kāi)展ESD的內(nèi)鏡下治療。但ESD并發(fā)癥多，這就對(duì)內(nèi)鏡室的護(hù)士要求更高。在護(hù)理實(shí)踐中感受到術(shù)前認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性地心理指導(dǎo)、完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有著非常重要的意義，最重要的是操作者和護(hù)士配合的默契，可以更安全、準(zhǔn)備切除病變，減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生，故護(hù)士有效地配合和細(xì)致全面護(hù)理是獲得滿意操作和成功的重要條件。

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