蔣星美,馬益慧,秦 巖

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院兒科,江蘇泰興,225400)

氨氣是一種無(wú)色的強(qiáng)刺激性氣體,呈強(qiáng)堿性,易溶于水,人體吸入后會(huì)與黏膜水分起作用形成氨水,對(duì)眼及呼吸道黏膜有強(qiáng)刺激性和腐蝕作用,可引起瞼結(jié)膜、呼吸道黏膜充血、水腫以及急性呼吸道炎癥,甚至發(fā)生喉頭水腫及肺水腫,后期可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化,最終導(dǎo)致肺源性心臟病、呼吸衰竭[1]。中重度氨氣中毒患者病殘率和病死率極高,及時(shí)、恰當(dāng)?shù)木戎闻c護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。本科2010年8月共收治了5例氨氣中毒合并肺水腫、角膜化學(xué)性燒傷患兒,現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

5例患兒中,男2例,女3例,年齡8～17歲,均無(wú)支氣管炎及哮喘等基礎(chǔ)病;均為高速公路遭遇特大車禍,吸入泄露氨氣1 h后入院;氨氣均為呼吸道吸入,吸入時(shí)間5～20 min;5例患兒均合并肺水腫、眼化學(xué)性燒傷,表現(xiàn)為呼吸困難,進(jìn)行性加重,兩肺聞及細(xì)濕口羅音,伴有畏光、流淚、眼部刺痛。經(jīng)沖洗、應(yīng)用激素與抗生素、吸氧、霧化吸入、滴眼等對(duì)癥治療后,5例患兒均痊愈,無(wú)1例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

2 病情特點(diǎn)及治療要點(diǎn)

氨氣損傷呼吸道黏膜,可使氣管支氣管黏膜壞死脫落及支氣管內(nèi)膜廣泛水腫、壞死及潰瘍,導(dǎo)致氣道阻塞。氨還可直接作用于肺泡毛細(xì)血管,使其滲透性增加,致使肺水腫形成較快[2]。早期、短程、足量地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并進(jìn)行及時(shí)有效的氧療是治療肺水腫的關(guān)鍵[3]。激素不僅能減輕水腫,促進(jìn)滲出物的吸收,還可以促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成,這對(duì)治療氨氣刺激引起的肺水腫起著十分重要的作用,且對(duì)防止后期出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、肺纖維化具有一定的作用[4]。由于呼吸道損傷可繼發(fā)呼吸道感染,同時(shí)激素的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降而提高繼發(fā)肺部感染的可能性,為此積極防治繼發(fā)細(xì)菌感染尤為重要?？咕幬镆嗽缙?、足量、聯(lián)合使用[5]。同時(shí)予氧氣吸入,3～5 L/min,待患者病情穩(wěn)定后,逐漸減小氧流量到停止吸氧。此外,給予霧化吸入、眼部護(hù)理等,5例患兒經(jīng)及時(shí)的搶救治療和護(hù)理后,病情逐步得到控制和緩解。

3 護(hù) 理

3.1 密切觀察病情變化

氨氣中毒致死的主要原因是急性肺水腫[6]。觀察患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度及痰量、痰色的變化,如出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加劇,且伴有胸部緊束感或閉塞感等癥狀,應(yīng)考慮肺水腫,并立即行預(yù)防性治療[7]。患兒取半坐臥位,吸氧,3～5 L/min,備好呼吸機(jī)、氣管切開設(shè)備,一旦發(fā)生喉頭痙攣,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管切開。嚴(yán)格控制輸液速度、輸液量,防止加重肺水腫。嚴(yán)密觀察患兒呼吸、心率、心律以及心電圖的變化,如出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難、血壓下降、神志不清,應(yīng)該立即通知醫(yī)生;同時(shí)重視排尿情況,以觀察腎功能[8]。

3.2 保持呼吸道通暢

鼓勵(lì)患者多飲水、咳嗽、深呼吸及變換體位,并協(xié)助拍背,以利患兒咳出壞死脫落的黏膜。及時(shí)清除口、鼻、氣道分泌物,必要時(shí)吸痰,吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,動(dòng)作輕柔,每次吸痰更換吸痰管。對(duì)下呼吸道不易咳出的分泌物和壞死物,借助喉鏡吸出。

3.3 觀察藥物不良反應(yīng)

早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,及時(shí)行病原學(xué)檢查以決定抗生素品種的應(yīng)用,做到用藥的“個(gè)體化”[9]。對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),合理選用抗生素,并觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。使用激素后,觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,適當(dāng)使用胃黏膜保護(hù)劑。甲潑尼龍進(jìn)入體內(nèi)后可較地塞米松更快地發(fā)揮作用,本組5例患兒均使用甲潑尼龍,無(wú)1例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

3.4 霧化吸入護(hù)理

給予布地奈德霧化時(shí),患兒取端坐位,頸下圍治療巾,囑患兒深呼吸,觀察其咳嗽、呼吸困難癥狀是否有所減輕。常規(guī)使用布地奈德霧化,每6～8 h霧化1次,因布地奈德有利于黏膜吸收,可更有效地減輕黏膜水腫及局部炎癥[10]。聲音嘶啞者予地塞米松霧化吸入,直至聲音正常。霧化后以涼開水漱口,防止殘留藥液刺激口腔黏膜。

3.5 眼部護(hù)理

用大量清水和生理鹽水沖洗眼部,時(shí)間不少于30 min,然后用洛美沙星和可的松滴眼液交替滴眼,并予金因舒(重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物)滴眼。滴眼藥水時(shí),管口距眼球至少1～2 cm,不可觸及眼瞼、睫毛;勿用手壓迫眼球,避免引起角膜穿孔[11]。勤洗手、剪指甲,嚴(yán)防用手揉擦眼睛,防止角膜擦傷[12]。眼睛畏光、流淚、異物感明顯時(shí),讓患兒戴墨鏡、拉上窗簾,避免光線對(duì)眼的刺激,減輕患兒的眼部癥狀。本組角膜化學(xué)性燒傷患兒經(jīng)耐心細(xì)致的護(hù)理后,無(wú)1例發(fā)生后遺癥。

3.6 氧療護(hù)理

吸氧是治療氨氣中毒的基本手段之一。吸氧前要充分濕化氧氣,以增加氧分子的彌散能力,防止氣道干燥,提高氧療效果。注意觀察患兒的缺氧狀況是否得到改善,并做好防火、防油等用氧安全工作。

3.7 一般護(hù)理

氨氣因腐蝕性強(qiáng)可致組織蛋白變性,使脂肪組織皂化造成溶解性壞死,病變向深部發(fā)展[13]。故應(yīng)迅速脫去被污染的衣物,并用大量清水沖洗,徹底清洗皮膚、黏膜,尤其注意皮膚皺褶處,阻止氨的進(jìn)一步吸收。聲音嘶啞者不宜多講話。囑患兒臥床休息,加強(qiáng)病室管理,保持室內(nèi)溫度18～20℃,濕度50%～60%,病室保持安靜、整潔、舒適,定時(shí)開窗通風(fēng),使空氣新鮮。協(xié)助患兒漱口,4次/d。漱口后,口服牛奶,以保護(hù)口腔黏膜。進(jìn)食溫流質(zhì)或半流質(zhì),3～5 d后,逐漸改為普食。

3.8 心理護(hù)理

由于患兒均在毫無(wú)防范的情況下發(fā)生急性中毒,患兒及家長(zhǎng)都有不同程度的焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)定,往往會(huì)擔(dān)心影響學(xué)習(xí)、發(fā)生并發(fā)癥、遺留后遺癥等。因此,護(hù)士要熱情接待、關(guān)心體貼患兒,盡可能為其提供方便,讓其住同一病室,允許家長(zhǎng)陪護(hù),介紹病區(qū)環(huán)境,減少患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼,并告知其氨中毒無(wú)蓄積作用[14]。此外,將疾病相關(guān)癥狀與轉(zhuǎn)歸知識(shí)通俗易懂地講給患兒及家屬聽,使其配合治療,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,取得最佳療效。

早期、足量、短程應(yīng)用激素,及時(shí)有效的氧療,早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,有效的霧化吸入及正確滴眼是氨氣中毒合并肺水腫、眼化學(xué)性燒傷的有效治療方法。在護(hù)理過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,細(xì)心觀察患者生命體征的變化,并適當(dāng)吸痰,注意將痰液及時(shí)排出,以保持呼吸道通暢。同時(shí),掌握應(yīng)用激素、抗生素以及氧療、滴眼及霧化吸入的使用注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn),加強(qiáng)各種相應(yīng)護(hù)理,最大程度提高氨氣中毒的救治效果。積極的治療與護(hù)理,可延緩疾病的發(fā)展,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高疾病的治愈率和患者的生存質(zhì)量[15]。

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[2] 王齊國(guó),徐測(cè)梁.氨氣中毒27例搶救治療分析[J].新疆醫(yī)學(xué),2011,41:51.

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