金偉孝，張競(jìng)之

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510260）

胰島素抵抗與陽(yáng)氣虛相關(guān)性探討

金偉孝，張競(jìng)之

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510260）

通過(guò)對(duì)胰島素抵抗（IR）的病因病機(jī)、治療IR中藥的藥理、治療IR的方法等研究，提示IR狀態(tài)實(shí)質(zhì)上和陽(yáng)氣虛證相關(guān)，溫補(bǔ)陽(yáng)氣為治療IR的重要方法。

胰島素抵抗（IR）；陽(yáng)氣虛；相關(guān)性

胰島素抵抗（IR）是由遺傳和環(huán)境因素導(dǎo)致的機(jī)體對(duì)胰島素生理作用的反應(yīng)性降低，其重要標(biāo)志為高胰島素血癥，主要表現(xiàn)為外周組織對(duì)胰島素敏感性下降，對(duì)葡萄糖的利用障礙。IR及其繼發(fā)的代謝紊亂是產(chǎn)生2型糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、心血管疾病及代謝綜合征的共同發(fā)病基礎(chǔ)。

IR是2型糖尿病的基本病理現(xiàn)象，是2型糖尿病的重要發(fā)病基礎(chǔ)，貫穿于2型糖尿病的全過(guò)程。筆者認(rèn)為，IR抵抗實(shí)質(zhì)上與中醫(yī)“陽(yáng)氣虛”證有相關(guān)性，探討如下。

1 病因病機(jī)

1.1 IR與肥胖和陽(yáng)氣虛的關(guān)系

清代《石室秘錄》中談及了肥胖人痰濕體質(zhì)與氣的關(guān)系：“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不運(yùn)行，故痰生之?！薄吨T病源候論》謂：“脾胃虛弱，不能克消水漿，故有痰飲也。”當(dāng)脾胃功能正常，化生水谷精微運(yùn)行流轉(zhuǎn)于臟腑、支節(jié)、毛竅，營(yíng)養(yǎng)機(jī)體，當(dāng)過(guò)食肥甘，脾胃功能受損，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷變成精微，也不能運(yùn)化水濕，水濕停聚，而成肥胖。消渴病因病機(jī)相等，如《素問(wèn)·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食肥美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄毒霸廊珪?shū)·雜病漠三焦干渴》謂：“消渴病……皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過(guò)，皆富貴人病之而貧賤人少有也?！笨芍?，肥胖是因?yàn)檫^(guò)食肥甘之品，脾胃受損，運(yùn)化失常而水濕停聚所致，損傷的主要是脾陽(yáng)，肥胖的內(nèi)在病機(jī)是脾陽(yáng)虛。

現(xiàn)代研究證明，肥胖和IR呈因果關(guān)系。肥胖引起的IR以抑制肝臟葡萄糖輸出和促進(jìn)脂肪組織和肌肉葡萄糖攝取的胰島素功能受損為特點(diǎn)。脂肪組織的大量積聚誘發(fā)了系統(tǒng)的IR。脂肪組織是代謝十分活躍的內(nèi)分泌器官，對(duì)身體各系統(tǒng)和組織有重要的調(diào)節(jié)作用。脂肪組織內(nèi)分泌功能失調(diào)是肥胖導(dǎo)致糖尿病的重要原因。肥胖者造成血漿游離脂肪酸（FFA）水平增高和細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚，使胰島素受體底物（IRS）的絲氨酸殘基磷酸化作用增強(qiáng)，引起IRS功能障礙，影響了胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致糖代謝障礙［1］。

因此，脾陽(yáng)虛引起肥胖，而肥胖誘發(fā)IR，即IR的中醫(yī)證型實(shí)質(zhì)是陽(yáng)氣虛。

1.2 葡萄糖利用下降與陽(yáng)氣虛

葡萄糖是人體能量基本來(lái)源， IR時(shí)，葡萄糖利用下降，葡萄糖在各組織細(xì)胞中氧化分解供能和貯存功能不足，導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。

葡萄糖屬水谷精微，葡萄糖的生成、利用、代謝過(guò)程實(shí)際上也水谷精微代謝過(guò)程?！秲?nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論篇》謂：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行。”這是中醫(yī)水谷代謝最核心的表述，水谷精微來(lái)源于食物，飲食攝入后，經(jīng)脾胃腐熟、游溢等功能，水谷精微由脾上輸?shù)椒?，?jīng)肺運(yùn)輸布散到腎、膀胱和全身，通過(guò)腎和膀胱的氣化作用，有用精微再回收，無(wú)用糟粕經(jīng)小便排出體外。

水谷精微的來(lái)源為飲食，其代謝的通路為經(jīng)絡(luò)，代謝的動(dòng)力為陽(yáng)氣，其中以脾陽(yáng)與腎陽(yáng)最為重要。陽(yáng)氣虧虛時(shí)，水谷精微運(yùn)化不足，水濕停聚成痰生飲，而成肥胖。氣化不足，精微直涌而下，隨尿而出，而成消渴?！鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”指的主要是五臟功能不足，即陽(yáng)氣不足。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中指出：“命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸，潤(rùn)乎肺，如釜底無(wú)薪，鍋蓋干燥，故渴，至于肺……不能四布水精，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直入膀胱……飲一斗溺一斗。試嘗其味，甘而不咸而知矣?！币仓赋隽岁?yáng)氣不足而導(dǎo)致消渴的發(fā)生。

陽(yáng)氣虛時(shí)，臟腑功能減弱，不能“游益精氣”，所以水谷精微的利用下降，這與IR時(shí)葡萄糖不能被有效利用的狀態(tài)相討，即陽(yáng)氣虛證與IR實(shí)質(zhì)相關(guān)。

2 IR與補(bǔ)陽(yáng)藥

如果補(bǔ)陽(yáng)氣中藥能改善IR，說(shuō)明IR與陽(yáng)氣虛證相關(guān)。近年研究表明，溫陽(yáng)補(bǔ)氣中藥對(duì)能通過(guò)各種途徑改善IR，有多方面的作用點(diǎn)，如劉敏等［2］研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖能顯著增加胰島素抵抗大鼠已經(jīng)降低的蛋白激酶B絲氨酸磷酸化水平，部分恢復(fù)受損胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而明顯改善胰島素抵抗。徐潔等［3］發(fā)現(xiàn)肉桂可以增加2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原儲(chǔ)存量，從而提高外周組織對(duì)葡萄糖的利用，改善2型糖尿病大鼠的胰島素抵抗。

肉桂、黃芪為中藥中溫陽(yáng)補(bǔ)氣代表性藥物。黃芪補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)氣以行水，為水谷運(yùn)化提供動(dòng)力，打開(kāi)通路，促進(jìn)精氣的轉(zhuǎn)化。肉桂溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，提高臟腑功能，助臟腑“游益精氣”，提升水谷精微的運(yùn)化水平，與改善IR的藥理研究結(jié)果一致，兩者功效不同，所以作用方式有所區(qū)別，但都屬溫陽(yáng)補(bǔ)氣藥，可增強(qiáng)水谷精微（葡萄糖）代謝的運(yùn)化，從而改善了IR。

陽(yáng)氣虛時(shí)，水谷精微代謝不正常，葡萄糖利用下降，出現(xiàn)IR。而補(bǔ)陽(yáng)藥補(bǔ)充陽(yáng)氣，促進(jìn)水谷精微代謝，改善IR，說(shuō)明陽(yáng)氣虛與IR相關(guān)。

3 IR中醫(yī)治療

《金匱要略》謂：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！遍_(kāi)補(bǔ)陽(yáng)治療消渴病之先河。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中指出“蓋命門火衰，不能腐熟水谷，水谷之氣不能熏蒸上潤(rùn)于肺，加釜底無(wú)薪，鍋蓋干燥故渴。至乎肺亦無(wú)所稟，不能四布水津，并行五經(jīng)，其所飲之水未經(jīng)火化，直入膀胱，正謂飲一升溺一升……故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁木得雨，生意唯新”。孫一奎于《赤水玄珠全集》中介紹其族兄，患消渴屢以滋陰降火之劑投之，“不惟無(wú)效，反致遍身如癲，精神矍削，脈皆細(xì)數(shù)，遂以腎氣丸加桂心、五味子、鹿角膠、益智仁治療，后十年無(wú)恙”。均強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)陽(yáng)氣為治療消渴病的方法。李小娟、朱國(guó)茹［4］通過(guò)文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)代名中醫(yī)如路志正、任繼學(xué)、岳美中、趙錫武等也用溫補(bǔ)陽(yáng)氣法治療消渴。

隨著研究方法進(jìn)一步深入，當(dāng)代中醫(yī)開(kāi)始利用科學(xué)模型探索溫補(bǔ)陽(yáng)氣的與IR的關(guān)系，如黃冬梅等［5］應(yīng)用補(bǔ)腎通脈方治療造模后胰島素抵抗大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方對(duì)大鼠IR有明顯改善作用。劉孟字等［6］研究發(fā)現(xiàn)生芪顆粒可治療胰島素抵抗和預(yù)防由于胰島素抵抗引起的各種疾病。不同角度證明了溫補(bǔ)陽(yáng)氣能治療IR，即IR實(shí)質(zhì)與陽(yáng)氣虛證相關(guān)。

從IR的病因、中藥藥理研究、臨床治療等研究提示，IR實(shí)質(zhì)上和陽(yáng)氣虛證相關(guān)，這對(duì)臨床上的IR的治療有一定的指導(dǎo)作用。當(dāng)然，以更加完善的胰島素抵抗模型，以多角度、多參數(shù)、多指標(biāo)研究溫補(bǔ)陽(yáng)氣法治療IR的機(jī)制，仍是較新的課題。

［1］Pickup JC．Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes「J］．Diabetes care，2004，27（3）：813-823．

［2］劉敏，歐陽(yáng)靜萍，吳珂，等．黃芪多糖對(duì)KK-ay小鼠骨骼肌蛋白激酶B絲氨酸磷酸化的影響［J］．武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，27（2）：135-139．

［3］徐潔，鐘麗娟．肉桂對(duì)2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原的影響［J］，中國(guó)中醫(yī)藥科技，2007，14（3）：171-172．

［4］李小娟，朱國(guó)茹．“陽(yáng)虛致消”學(xué)說(shuō)對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗的意義及思考［J］，中醫(yī)研究，2005，18（11）：4-7．

［5］黃冬梅，陸付耳，黃光英．補(bǔ)腎通脈方對(duì)胰島素抵抗大鼠胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23（9）：684-686．

［6］劉孟字，李勇．生芪顆粒對(duì)胰島素抵抗糖尿病大鼠AT1、Ang1/、1zr-1的影響［J］．河南中醫(yī)，2008，28（1）：27-30．

Objective: Based on the study of etiology and pathogenesis of the insulin resistance (IR), the pharmacology of the herbs for treating IR and the method of treating IR, it suggests that the condition of IR is related to Yang qi deficiency syndrome essentially and warmly invigorating Yang qi is an important method for treating IR.

insulin resistance (IR); Yang qi deficiency; correlation

R241.3

B

1004-2814(2013)12-985-02

2013-07-17

廣州市衛(wèi)生局項(xiàng)目（303011）