關(guān)登海 謝 軍 阮永同 洪昭展 馮能卓

(陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500)

據(jù)報道，我國目前腎癌發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)癌癥發(fā)病率的第二位，僅次于膀胱癌[1]。目前得到公認(rèn)的治愈腎癌的方法為根治性腎切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)方式發(fā)展的方向。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)被越來越多的患者和醫(yī)生所接受。近幾年通過腹膜后腔途徑利用腹腔鏡行腎癌根治術(shù)在全國各地陸續(xù)開展。我院于2009年1月～2012年12月行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)23例，取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共23例，其中男性11例，女性12例，年齡為18～75歲，平均年齡為(50.5±8.8)歲。腫瘤位于左側(cè)8例，位于右側(cè)15例，均為散發(fā)性單側(cè)腎癌。所有患者腹部均未觸及腫物。超聲檢查表明腫瘤直徑為1.5～7.8 cm，平均為(3.4±1.6)cm。經(jīng)過CT平掃加三期增強檢查，腫瘤大小基本與超聲相符。腫瘤術(shù)前分期為：T1期15例，T2期5例，T3期3例。術(shù)前行彩超、胸片、CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腎靜脈及腔靜脈癌栓、腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)方法 患者行全身麻醉，生效后置入導(dǎo)尿管?；颊咝袀?cè)臥位，對腎橋抬高并固定后消毒術(shù)區(qū)皮膚。取腋后線12肋下2.0 cm處做3～5 cm切口為第一操作孔。切開皮膚后，用電刀分開腰部肌層并推開腹膜，于腹膜后腔置入氣囊并充氣400～800 ml，維持3～ 5 min，擴張腹膜后腔隙并止血。然后于腋前線肋弓下2.0 cm 處做1 cm切口為第二操作孔，插入10 mm Trocar。于腋中線髂嵴上2.0 cm 處做1.0 cm 切口為第三操作孔，插入10 mm Trocar。于第一操作孔插入12 mm Trocar后形成等邊三角形。 注入CO2氣體，使得后腹腔氣壓維持為12 mmHg。利用超聲刀分開腎周筋膜、脂肪囊，并對腎蒂進(jìn)行分離。鈦夾夾閉腎動脈近心端與腎上腺中心靜脈，用超聲刀切斷，視具體情況確定是否切除同側(cè)腎上腺。同時分離并切斷輸尿管。分離腎下極內(nèi)側(cè)至腎門，分離腎門周圍結(jié)締組織和血管鞘，完全游離腎臟。觀察術(shù)野無活動性出血，關(guān)閉氣腹機，拔出光源和Trocar，將第一操作孔延長至7 cm左右，從而取出腎周脂肪囊、腎蒂淋巴組織、腎及腫瘤。關(guān)閉切口及操作孔，留置腹膜后引流管，切口無菌敷料包扎。術(shù)后3、6、12 個月門診復(fù)查腹部B超、X線胸片、肝腎功能及血常規(guī)。以后每年復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

23例手術(shù)均成功。手術(shù)時間為38～250 min，平均為(106±43)min；術(shù)中出血量為50～ 450 ml，平均為(130±68)ml；術(shù)后下床活動時間為1～4 d，平均為(1.5±0.4)d；住院時間6～ 20 d，平均為(10.5±4.8)d。其中1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術(shù)。術(shù)后病理報告: 透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌16例，嗜酸細(xì)胞癌4例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例，腎腺癌1例。隨訪6～54個月，1例因腎癌肝轉(zhuǎn)移14個月后死亡，其余無瘤生存。

3 討 論

上個世紀(jì)90年代初，Clayman等人[2]成功開展了第1 例腹腔鏡腎癌根治術(shù)。1993年，我國那彥群等[3]報道了首例腹腔鏡腎切除術(shù)。此后，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)已逐漸為患者和泌尿外科醫(yī)師所接受。腔鏡具有放大作用，可減少術(shù)中損傷，超聲刀可以便利地分離和暴露組織，并減少術(shù)中出血。相比于開放手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。在本組研究中，23例手術(shù)均成功，其優(yōu)點具體如下：1)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量低。手術(shù)時間為38～250 min，平均為(106 ± 43)min；術(shù)中出血量為50～ 450 ml，平均為(130 ± 68)ml。其出血量與2002年張旭等[4]報道的126 ml基本相當(dāng)，少于其所報道的開放組平均出血量300 ml。出血量少對患者，尤其是老年人患者，術(shù)后恢復(fù)更為有利。2)術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短：本組住院時間6～ 20 d，平均為(10.5 ± 4.8) d，與李軍等[5]總結(jié)220例腹腔鏡腎癌根治術(shù)相當(dāng)。與腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。此外，腹腔鏡腎癌根治術(shù)還能延長術(shù)后5年腫瘤患者實際生存率，如Permpongkosol等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年腫瘤無復(fù)發(fā)者腹腔鏡組為95%, 開放手術(shù)組為86%；術(shù)后5年實際生存率腹腔鏡組為86%，開放組為75%。

結(jié)合文獻(xiàn)報道，我們認(rèn)為后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適用癥主要為體積較小的惡性腎癌，一般認(rèn)為其直徑應(yīng)當(dāng)<5 cm[7]。而對于>5 cm和T3的腫瘤能否進(jìn)行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)仍具有較大爭議。 Dillenburg認(rèn)為對>7 cm腎癌行后腹腔鏡根治性切除術(shù)仍是一種安全、有效的手術(shù)方法[8]。本組中腫瘤直徑為1.5～7.8 cm，其中T3期5例。僅有1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術(shù)。所以我們認(rèn)為腫瘤大小不是決定開放與腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但腫瘤體積過大會造成手術(shù)時間延長。因此我們認(rèn)為對于體積過大、有淋巴轉(zhuǎn)移、有靜脈癌栓者最好行開放手術(shù)。腎癌根治術(shù)者是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃目前還存在爭議。Blom等人[9]發(fā)現(xiàn)行淋巴結(jié)清除術(shù)的患者相對于未行淋巴結(jié)清除術(shù)的患者, 并沒有明顯的生存優(yōu)勢，其療效值得進(jìn)一步研究探討。

總結(jié)本研究中的23例經(jīng)后腹腔鏡根治性腎切除的經(jīng)驗, 我們認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于是否能夠準(zhǔn)確控制腎蒂血管，保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整性。在處理腎蒂時，首先術(shù)前根據(jù)影像學(xué)準(zhǔn)確確定腎蒂位置。手術(shù)原則一般來說應(yīng)該在游離腎臟前先結(jié)扎血管，從而整塊切除腎臟。在游離腎臟前, 結(jié)扎腎臟動脈防止腫瘤血行播散。保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整, 以免腫瘤細(xì)胞局部種植, 降低術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)。在腎周筋膜外分離腎臟, 在腎門處分開腎周筋膜離斷腎動靜脈后在腎周筋膜外整塊游離腎臟。

腹腔鏡手術(shù)也有一定的缺點, 如學(xué)習(xí)掌握時間長，技術(shù)掌握難度大,仍主要在一些較大醫(yī)院施行等。但整體說來，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)是一種安全有效的治療方法，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1] 郭海濱.腎癌的非手術(shù)治療現(xiàn)狀[J]. 西南軍醫(yī), 2011, 13 (4):710-712.

[2] Clayman R V, Kavoussi L R, Soper N J,et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report[J]. J Urol, 2006, 146 (2): 278-282.

[3] 那彥群, 韓鐵山, 楊勇. 腹腔鏡腎切除1 例報告[J]. 中華外科雜志, 2008, 31 (3): 137-137.

[4] 張旭, 葉章群, 陳忠. 腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 23 (2): 97-99.

[5] 李軍,呂文成,郝剛躍,等. 腹腔鏡腎癌根治術(shù)220 例臨床分析[J]. 中國醫(yī)刊, 2008, 43 (9): 60-61.

[6] Permpongkosol S, Chan D Y, Link R E,et al. Long-term survival analysis after laparoscopic radical nephrectomy[J]. J Urol, 2005, 174(4 Pt 1): 1222-1225.

[7] Hallscheidt P J, Fink C, Haferkamp A, et al.Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation[J]. J Comput Assist Tomogr, 2005, 29 (1): 64-68.

[8] Dillenburg W, Poulakis V, Skriapas K, et al. Retroperitoneoscopic versus open surgical radical nephrectomy for large renal cell carcinoma in clinical stage cT2 or cT3a: quality of life, pain and reconvalescence[J]. Eur Urol, 2006, 49(2):314-322.

[9] Blom J H, van Poppel H, Marechal J M,et al. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881[J]. Eur Urol, 2009, 55(1): 28-34.