隋娟娟 張剛鋒

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學院附屬濟南醫(yī)院，山東 濟南 250031)

胃鏡、結腸鏡檢查是診斷消化道早癌及癌前病變最重要的方法。目前有多種新技術運用于胃腸鏡診斷消化道早癌的臨床應用中，包括窄帶成像(narrow band imaging，NBI)、色素內鏡(chromoendoscopy，CE)、細胞學內鏡、共聚焦顯微內鏡以及自動熒光成像(auto fluorescence imaging，AFI)等，其中，NBI內鏡技術在實際應用中已逐漸顯示出其優(yōu)越性。

1 NBI技術診斷早癌的鏡下形態(tài)學改變

NBI系統(tǒng)是在傳統(tǒng)內鏡成像系統(tǒng)的基礎上，用3個特殊優(yōu)化的窄譜濾光片代替了寬譜濾光片，對紅、綠、藍三種不同波長的光進行限定。研究顯示，波長越短，滲透深度越淺[1]，且血色素對藍光和綠光吸收較強，特別是對藍光的吸收能力達到峰值[2]。NBI通過限定波長和波寬，且以短波長藍光為主，從而減少了不需要的中間色，使圖像更為清晰[3]；提高了黏膜和黏膜下血管成像的對比度和清晰度，對黏膜表淺血管及黏膜組織形態(tài)的細微變化的強調效果更加明顯。因此，NBI內鏡下腫瘤性和非腫瘤性病變的表淺結構差別明顯，提高了對臨床上微小病變及早期癌變的檢出率。

目前，對NBI下腺管開口形態(tài)及微血管形態(tài)的分型尚缺乏統(tǒng)一的標準，以下分型較易理解分辨。

根據(jù)Endo分型[4]，NBI對BE黏膜腺管開口形態(tài)的5類分型分別為Ⅰ型圓點狀，Ⅱ型長條狀，Ⅲ型彎曲的卵圓形，Ⅳ型分支或腦回狀，Ⅴ型指狀絨毛樣突起。

食管上皮乳頭內血管環(huán)(intra-epithelial papillary capillary loops，IPCL)的分型對檢出早期食管癌及癌前病變，甚至對食管癌浸潤深度均有重要意義[5]，正常食管的IPCL有3種不同表現(xiàn)：IPCL-TypeⅠ型：IPCL短、細，分布較稀疏，多見于食管上段；IPCL-TypeⅡ型：IPCL長粗，分布較上段密集，多見于食管中段；IPCL-TypeⅢ型：IPCL末梢分叉、擴張，分布密集、均勻，多見于食管下段。病變食管IPCL表現(xiàn)為IPCL-TypeⅣ型，包括4種不同表現(xiàn)，其與食管癌浸潤深度有關：IPCL-TypeⅣ-1型：IPCL分叉、擴張、口徑不等、形態(tài)不一、分布不均；IPCL-TypeⅣ-2型：IPCL-TypeⅣ-1的IPCL延長；IPCL-TypeⅣ-3型：IPCL 破壞、斜行血管延長；IPCL-TypeⅣ-4型：IPCL消失，出現(xiàn)形態(tài)不一、走行紊亂的新生腫瘤血管。

NBI下胃小凹形態(tài)參考Sakaki分型[6]分為6型：Ⅰ型為圓點狀，Ⅱ型為細條狀，Ⅲ型為腦回狀，Ⅳ型為卵圓狀、鱗片狀或網(wǎng)格狀，Ⅴ1型為指狀或絨毛狀，Ⅴ2型可見冠狀淡藍色表現(xiàn)，Ⅵ型胃小凹不規(guī)則，模糊不清，明顯減少，分布錯亂。Ⅰ型主要見于正常胃底和胃體，Ⅱ型主要見于正常的胃竇。胃良性潰瘍周邊黏膜胃小凹分型主要以Ⅲ型和Ⅳ型為主，而胃惡性潰瘍周邊黏膜胃小凹分型主要以Ⅵ型為主。

NBI內鏡下結直腸息肉黏膜淺表形態(tài)分以下4 型[7]：Ⅰ型，黏膜腺管開口呈圓形或橢圓形，看不到微血管結構；Ⅱ型，可觀察到細小血管，沿腺管開口周圍規(guī)則排列；Ⅲ型，微血管形態(tài)不規(guī)則，增多、增粗、分布不均勻，腺管開口呈線樣或絨毛狀；Ⅳ型，微血管減少，扭曲、中斷，腺管開口形態(tài)不清或消失。

2 NBI的臨床應用

2.1 Barrett's 食管(BE)

BE是指食管下段正常的復層鱗狀上皮被柱狀上皮所替代的一種病理改變，可伴腸化生或無腸化。其中伴有特殊腸上皮化生(specialized intestinal metaplasia，SIM)者屬于食管腺癌的癌前病變，即病理性BE。內鏡下可見食管下段呈舌型、島型或全周型的橘紅色柱狀上皮黏膜，齒狀線上移或模糊不清。傳統(tǒng)內鏡篩查SIM的方法存在取材部位盲目性，檢出率較低，僅38%左右[8]。

Hamamoto等[9]于2004年分別應用普通放大內鏡、NBI放大內鏡(NBI-ME)及CE對11例BE患者進行觀察，結果顯示NBI對SIM的檢出率明顯高于普通內鏡，與CE接近。與普通放大內鏡相比，NBI-ME能更清楚的顯示胃食管鱗柱狀上皮交界處、柵狀血管、黏膜表淺結構及毛細血管，且與其組織病理學診斷的一致性更強。

Kara等[10]應用NBI-ME對63位BE患者隨機選取的區(qū)域進行攝像和活檢，并分析了與病理診斷結果的符合率，發(fā)現(xiàn)80%病理診斷的SIM表現(xiàn)為規(guī)則的絨毛或腦回狀的腺管開口，多數(shù)結構整齊且有規(guī)則的血管走形，另外20%的SIM粘膜平坦并且有規(guī)則的表現(xiàn)正常的長管狀分支血管。同時發(fā)現(xiàn)，HGD在NBI下的特征主要包括三種畸形，即不規(guī)則或被破壞的腺管開口、不規(guī)則的毛細血管形態(tài)、異常孤立的血管?；蔚陌l(fā)生頻率與不典型增生的分級呈正相關。

在Sharma等[11]進行的一項前瞻性群組研究中，應用NBI-ME對51例確診或疑診的BE患者進行觀察，并與病理組織學結果進行比較分析，結果顯示，脊狀/ 絨毛狀改變的腺管開口診斷SIM的敏感性、特異性和陽性預測值分別為93.5%、86.7%和94.7%，形態(tài)不規(guī)則或扭曲的腺管開口及毛細血管形態(tài)明顯不規(guī)則的病灶診斷HGD的敏感性、特異性和陽性預測率分別為100%、98.7%、95.3%，有效的減少了HGD的漏診。

Goda等[12]近幾年來的研究結果顯示，食管腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則的黏膜微結構(pattem 5)和不規(guī)則的毛細血管形態(tài)(category Ⅴ)，兩者診斷腺癌的敏感性和特異性均接近100%；而SIM多表現(xiàn)為腦回樣黏膜微結構(pattern 4，敏感性為56%，特異性為79%)和常春藤或DNA樣毛細血管形態(tài)(category Ⅳ，敏感性為77%，特異性為94%)。綜上所述，在NBI-ME觀察下，一些形態(tài)結構發(fā)生不規(guī)則改變的病變應高度懷疑HGC和EC，明顯改善了其診斷的準確性。

國內戈之錚等[13]對29例已內鏡確診為BE的患者進行觀察，結果顯示，在觀察鱗柱狀上皮交界的病變輪廓清晰度方面，NBI最清晰，染色次之；在對BE黏膜的腺管開口形態(tài)顯示方面，NBI與染色接近；在對淺表毛細血管的觀察中，NBI有絕對優(yōu)勢。

2.2 早期食管癌及癌前病變

食管癌前病變指鱗狀上皮重度異型增生和原位癌[14]；早期食管癌指黏膜內癌和黏膜下癌且無淋巴結轉移。中晚期食管癌較易診斷，但早期癌及微小癌極易漏診、誤診。NBI聯(lián)合放大內鏡可清楚地觀察到食管上皮內血管及深層血管，可將IPCL分型，增強病變部位與周圍正常黏膜的對比性，從而發(fā)現(xiàn)早期的表淺癌。

Kumagai等[15]用IPCL分型來判斷腫瘤的侵襲深度。m1期只有IPCL擴張，m2期IPCL既有擴張又有延長，m3期表現(xiàn)為IPCL變形和腫瘤血管混合存在，sm型則完全被粗大的腫瘤血管替代。以上NBI下分型與組織病理學的浸潤深度分型有高達83.3%的一致性，因此認為NBI放大內鏡下IPCL在判斷腫瘤的浸潤深度方面具有重要意義。

Inoue等[16]的研究也指出，采用NBI合并放大內鏡可顯示鱗狀上皮IPCL的形態(tài)學變化，從而可以精確的指導靶向活檢，提高病變的檢出率，同時有助于診斷食管鱗癌和判斷其浸潤深度，同時指導醫(yī)師選擇最佳的治療方案。

張月明等[17]及吳承榮等[18]的研究均顯示，與白光模式相比，NBI模式可明顯提高低年資內鏡醫(yī)師對病變的檢出率；NBI對病變的檢出率雖低于碘染色，但對高級別黏膜內瘤變的檢出率二者無明顯差異，主要差別在對低級別黏膜內瘤變的檢出率。筆者認為，NBI內鏡檢查減少了碘染色的一些弊端，且操作簡單、觀察廣泛，病變檢出率較接近，明顯優(yōu)于碘染色。

2.3 早期胃癌

早期胃癌(EGC)是指癌腫僅侵犯黏膜層或黏膜下層而未侵及固有肌層(不管是否發(fā)生淋巴結轉移及腫瘤大小)。已有研究表明，早期胃癌的鑒別在于胃粘膜表面腺管開口及微血管形態(tài)的改變。胃粘膜腸上皮化生被公認為是胃癌的一種癌前病變， NBI可明顯提高對其的檢出率。

Nakayoshi等[19]應用NBI-ME對165例凹陷型早期胃癌病人進行觀察后發(fā)現(xiàn)，病變血管有網(wǎng)狀、螺旋形、其他3種類型。在109例分化型腺癌中，有66.1%有細網(wǎng)狀血管形態(tài)的改變，在56例未分化型腺癌中，有85.7%表現(xiàn)為螺旋形血管形態(tài)改變。NBI-ME可以精確的指導對可疑病變部位進行靶向活檢，減少活檢塊數(shù)，進而明顯提高病變的檢出率。

Uedo等[20]研究結果發(fā)現(xiàn)胃粘膜腸上皮化生在NBI下的特征性表現(xiàn)為上皮表面的淡藍色的脊(the light blue crest，LBC)，可提高腸化生診斷的準確性。他們應用NBI-ME對34例萎縮性胃炎病人進行觀察，結果顯示LBC對胃黏膜腸上皮化生的敏感度是89%，特異度是93%，陽性預測值是91%，陰性預測值是92%，準確率是91%。

郭濤等[21]參考國外最新相關文獻，建立了一個NBI-ME診斷早期胃癌的國內標準，該標準認為診斷早期胃癌需同時滿足以下3個特征性改變：①黏膜腺管開口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失；②黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細血管網(wǎng)消失；③病變與周圍黏膜分界。研究中發(fā)現(xiàn)，前兩個改變是相對最為重要的。同時還發(fā)現(xiàn)，腺管開口形態(tài)異常的黏膜絕大多數(shù)同時存在微血管形態(tài)異常，兩者總是相伴隨行的。而對于表覆白苔的潰瘍性病變，由于難以清晰的觀察到病變中央黏膜的腺管開口及微血管形態(tài)，此時，潰瘍周邊的黏膜與周圍黏膜的交界線則尤為重要，可能會觀察到異常的腺管開口和微血管形態(tài)。

2.4 結直腸良、惡性病變

結直腸癌的癌前病變主要是結直腸腺瘤，有時與良性病變增生性息肉在普通內鏡下不易鑒別。NBI可以清晰的觀察到黏膜的腺管開口及微血管形態(tài)，以此來區(qū)分結直腸腫瘤性病變和非腫瘤性病變，同時也可以發(fā)現(xiàn)一些普通腸鏡易漏診的平坦型及早期微小病變。

Chiu等[22]、Machida等[23]及Tischendorf等[24]的研究比較分析了NBI和CE鑒別腫瘤和非腫瘤的價值，結果按照Kudo分型評估，顯示NBI和CE在對腫瘤和非腫瘤的鑒別上沒有顯著性差異，但NBI與CE相比，無需噴灑染料，且操作簡單，易于在臨床上推廣應用。

劉紅等[25]研究結果顯示，結直腸腺瘤黏膜表面形態(tài)(包括腺管開口和微血管形態(tài))與病理之間的關系歸納為：Ⅰ型主要見于增生性息肉，Ⅱ型主要見于腺瘤伴低級別上皮內瘤變者，而Ⅲ型和Ⅳ型則主要見于腺瘤伴高級別上皮內瘤變者。Ⅲ型在隆起型病變多見，Ⅳ型在扁平型病變多見。因此應用NBI有助于結腸表面型病變的診斷和及時的內鏡下治療：其中Ⅰ、Ⅱ型多為增生性病灶，暫時不用處理，可僅用內鏡隨訪；而Ⅲ、Ⅳ型有一定惡變傾向，應及時行病灶切除治療；Ⅴ型病變則需行外科手術治療。

姜泊等[26]比較NBI與染色技術對大腸腫瘤及非腫瘤性病變的鑒別診斷精度差異。研究結果顯示，常規(guī)內鏡下發(fā)現(xiàn)的病變?yōu)?0.5%，采用NBI發(fā)現(xiàn)病變有98.6%，漏診的主要為平坦型病變。根據(jù)腺管分型和血管分型，NBI對腫瘤或非腫瘤的判斷符合率為91.8%，染色內鏡為82.3%(P<0.01)。NBI對于平坦型病變的發(fā)現(xiàn)和診斷尤其有利。

NBI與染色內鏡相比，具有以下優(yōu)點：操作簡單，只需按下按鈕即可在白光與NBI下轉換，可觀察整個胃腸黏膜；避免碘過敏及碘染色造成的嗆咳、胸骨后燒灼感、致癌等不良反應；可觀察到碘染色無法觀察到的食管入口、頸段食管及下咽等部位。NBI可用于癌前病變及早期癌的廣泛篩查，提高病變檢出率，值得臨床上進一步推廣應用。

總之，NBI作為一種新興技術，其結合放大內鏡(NBI-ME)可清楚的觀察到黏膜表面的微細結構，提高早期病變的檢出率，在胃腸道良、惡性病變的鑒別診斷上，其敏感性、特異性等均與染色內鏡相近，但其有操作簡單、耗時短、避免了染料的不良反應等優(yōu)點，因此，受到了廣大內鏡學家的青睞。但目前NBI臨床應用時間太短，不同醫(yī)師對圖像的分析存在較大的主觀性，尚缺乏統(tǒng)一明確、公認的判別標準，尚待大樣本病例的觀察研究。

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