杜德坤

(廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 510220)

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD) 具有病死率、復發(fā)率及致殘率高等特點，其約占腦血管疾病的80%，是我國人群中的常見疾病[1]。ICVD的重要發(fā)病因素是供血動脈狹窄，其有效的治療方法是早期診斷并針對病因進行個體化治療。近期研究[2]表明，評估顱內外血管病變的金標準是腦數(shù)字減影血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)檢查。本研究對我院2009年1月～2011年12月112例ICVD患者的DSA資料進行回顧性分析，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2009年1月～2011年12月112例ICVD患者，其中男68例，女44例，年齡為27～75歲，平均年齡為(48.9±11.5)歲。全部病例均符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準及2005年《中國腦血管病防治指南》標準[3]。經(jīng)頭顱CT或MRI證實。排除標準包括：1)凝血功能障礙者；2)年齡> 80歲；3)有嚴重出血傾向、碘過敏和嚴重心、肺功能不全而不能平臥和腎功能不全的患者；4)對麻醉劑或碘過敏者；5)腦梗死急性期或嚴重腦血管病者；6)不能長期平臥者。其中原發(fā)性高血壓74例， 糖尿病53例， 血脂異常49例， 3種疾病史均有者35例。

1.2腦DSA方法 在行DSA之前，所有患者均簽署知情同意書。術前常規(guī)抗血小板聚集治療，術中肝素2000 U抗血凝。采用Seldinger穿刺技術和西門子C2000 DSA造影設備，在右側腹股溝股動脈搏動區(qū)穿刺，置入5F動脈鞘，并先后置入豬尾巴導管及simons導管或單彎導管，然后選擇碘普羅胺為造影劑，對雙側頸總動脈及頸內動脈、雙側鎖骨下動脈和椎動脈進行造影，當確定血管開口無明顯斑塊、無顱外血管閉塞或顱內血管有可疑狹窄時，可將導管超選，推進至頸內動脈及椎動脈進行多角度造影。術后對動態(tài)及靜態(tài)造影圖像進行全面分析。按北美癥狀性頸動脈內膜切除術實驗(North American symptomaticcarotid endarterectomy，NASCET)計算血管狹窄診斷標準，即狹窄程度=(狹窄遠端正常血管直徑-最狹窄部位血管直徑)/狹窄遠端正常血管直徑×100%。血管狹窄標準可分為5個等級：狹窄百分比100%為完全閉塞，>70%者為重度狹窄，>50%而≤70%者為中度狹窄，≤50%者為輕度狹窄，及正常。

1.3顱內外動脈的區(qū)分 顱內動脈可分為頸內動脈顱內段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段和基底動脈。而顱外動脈可分為頸總動脈、頸內動脈顱外段、椎動脈顱外段和鎖骨下動脈。大腦中動脈近端分為腦島段(包括上干及下干)和水平段，大腦前動脈及大腦后動脈近端分交通前段和交通后段。椎動脈分顱外段和顱內段，其中顱外段包括骨外段、椎間孔段、脊椎外段，顱內段為硬膜內段。基底動脈分近端及遠端。

1.4統(tǒng)計學處理 采用χ2檢驗處理數(shù)據(jù)。

2 結 果

112例ICVD患者中，21例(18.7%) 造影結果陰性，發(fā)現(xiàn)不同程度單支或多支腦血管明顯狹窄或閉塞91例(81.3%)，其中可判斷責任血管79例(86.8%)。在可判定責任血管79例中，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄55例(69.6%)，其中頸總動脈狹窄14例(17.7%)，頸內動脈狹窄41例(82.3%)；另有椎動脈狹窄18例(22.8%)，大腦中動脈狹窄10例(12.7%)，大腦前動脈狹窄7例(8.86%)。除陰性結果外，其他均有相應的側支血管開放，包括基底動脈環(huán)、中央支間的吻合及顱內-顱外動脈間吻合的開放。本組研究發(fā)現(xiàn)，患者腦動脈狹窄的分布明顯不同。顱內動脈狹窄者65例(82.2%)，顱外動脈狹窄者42例(53.1%)。顱內動脈狹窄的發(fā)生率明顯高于顱外動脈(P<0.05)。在檢測到的91例不同程度單支或多支腦血管明顯狹窄中，輕度狹窄45例(49.5%)，中度狹窄24例(26.4%)，重度狹窄16例(17.6%)，閉塞6例(6.59%)。

經(jīng)過對腦DSA 圖像全面分析，依據(jù)嚴格的手術指征，對25例(22.3%) 藥物治療效果不佳的患者進行支架成型術的介入治療，術后結果表明介入治療的成功率為100%。在手術過程中發(fā)生了1例輕度并發(fā)癥，并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡病例。術后隨訪6 個月均未有腦缺血發(fā)生。

3 討 論

我國腦血管發(fā)病率隨著經(jīng)濟發(fā)展及人口老齡化進程明顯上升[4]。造成ICVD的主要原因為動脈粥樣硬化，其中引起缺血癥狀的關鍵是動脈粥樣硬化狹窄中的斑塊。斑塊內出血、內膜粗糙、潰瘍是引起腦梗死的重要原因。目前認為大動脈的狹窄和閉塞是ICVD的主要首發(fā)因素。血管內介入診療技術為腦血管病的診斷治療提供了有力的手段，越來越多的臨床研究表明血管內介入技術對ICVD的診斷治療有著越來越重要的作用。盡管CT血管造影(CTA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、磁共振血管造影(MRA)等無創(chuàng)影像學方法大大加深了對腦血管病變的深入了解，目前仍認為DSA是診斷缺血性腦血管病的金標準。DSA技術能清楚提供腦血管病變具體部位及范圍、嚴重程度等信息，從而能全面了解腦血流狀況，為病人的正確治療及預后評價提供重要的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦DSA陽性率為81.3%(91/112)，與文獻報道結果類似[5-6]，但低于馮勛剛等[7]報道的92.2%。其原因可能與評價工具及評價方法有關, 也可能與病例選擇有關。馮勛剛等不論血管有無狹窄，出現(xiàn)動脈迂曲及不光整均視為動脈硬化性病變血管[7]。本組研究中，21例(18.7%)造影結果為陰性，而CT或MRI顯示有腦梗死病灶。其可能的原因包括閉塞血管自然再通、血管痙攣或者血管病變造成造影無法顯示等。同時存在3例CT及MRI診斷為腦梗死實為血管畸形或動脈炎，從而表明單純依靠CT或MRI可能導致誤診。

本組研究發(fā)現(xiàn)，患者腦動脈狹窄的分布明顯不同。顱內動脈狹窄者65例(82.2%)，顱外動脈狹窄者42例(53.1%),顱內動脈狹窄的發(fā)生率明顯高于顱外動脈(P<0.05)。有研究表明有關動脈狹窄或閉塞在顱內外分布存在種族差異，一般認為華人以顱內動脈病變居多，而白人以顱外動脈病變居多[8]。造成缺血性腦血管病DSA檢查顱內/外病變發(fā)生率的不同可能與病人選擇、評價腦血管病變的方法、檢查范圍及其它多種因素有關，種族在其中的影響因素仍待進一步確證。

DSA 檢查不僅可能了解腦血管病變的確切部位、范圍及程度，從而全面了解腦部血流及代償情況，還可進一步確證病人是否可適合腦血管狹窄支架置入。在本組研究中，在對腦DSA 圖像進行全面分析后，按照嚴格的手術指征，我們對25例(22.3%) 藥物治療效果不佳的患者進行了支架成型術，介入治療成功率為100%。術中發(fā)生輕度并發(fā)癥1例，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。術后隨訪6 個月均未有腦缺血發(fā)生。

結合本組研究和文獻報道結果，我們發(fā)現(xiàn)中國人缺血性腦血管病顱內動脈狹窄的發(fā)生率高于顱外，且隨著年齡的增長后循環(huán)病變增多。因此對于老年患者需重視后循環(huán)動脈檢查。DSA 雖然是創(chuàng)傷性的血管檢查方法，但其仍為診斷腦血管狹窄或閉塞的金標準。其具有較高的敏感性和特異性，能較好地發(fā)現(xiàn)病變血管和側枝代償情況，從而為后續(xù)是否可行介入治療提供依據(jù)，是缺血性腦血管病安全、簡便、靈敏的檢查方法。

[1] 王桂紅, 王擁軍, 姜衛(wèi)劍. 缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布及特征[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2008, 5(5): 315-317.

[2] 杜向陽， 徐豐樂, 桂明, 等. DSA 全腦血管造影的臨床應用價值[J]. 安徽醫(yī)學, 2009, 30(8): 888-890.

[3] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標準(1995)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2006, 29(6): 379-383.

[4] 王薇, 趙冬. 我國心血管病及其主要危險因素的流行病學研究[J]. 首都醫(yī)科大學學報, 2005, 26(2): 143-146.

[5] 劉高飛. 106 例缺血性腦血管病患者全腦血管造影分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 11(7), 13-15.

[6] 陳延軍, 殷志鋒, 楊立波. 452 例缺血性腦血管疾病DSA 分析[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2012, 19 (13): 5-7.

[7] 馮勛剛,李憲章, 張愛梅,等. 322 例缺血性腦血管病腦血管造影結果分析[J]. 濟寧醫(yī)學院學報, 2007, 30(4): 307-308.

[8] 史懷璋, 李斗, 李慎茂. 經(jīng)DSA 分析1000 例缺血性腦血管病華人患者的病因特點[J]. 中國腦血管病雜志, 2010, 2(10): 437-440.