李 健，鄭敏莉，黃裕清，馮凌松，鄒火生，黃敏志

(1梅州市人民醫(yī)院，廣東梅州514031;2嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院)

孤立腎是指先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎切除或?qū)?cè)及藥敏等檢查;25例因腎功能衰竭行泌尿系統(tǒng)CT腎無(wú)功能等。由于其特殊性，孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石時(shí)，容易引起尿路感染和梗阻，且起病急，進(jìn)展快，極易引起腎功能的不可逆性損傷，需要積極及時(shí)治療。既往的治療方法主要為開(kāi)放手術(shù)，但由于其對(duì)身體及腎臟的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已少用。體外沖擊波碎石(ESWL)由于其結(jié)石殘留率高、容易引起石街，且反復(fù)ESWL對(duì)腎臟損傷大等原因，目前極少用于治療復(fù)雜孤立腎結(jié)石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)已成為復(fù)雜孤立腎腎結(jié)石的主要處理方式。2009年1月～2012年12月，我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜孤立腎結(jié)石109例，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組男78例，女31例，年齡38～79歲，平均51歲。均為孤立腎患者，其中10例為對(duì)側(cè)腎先天發(fā)育不全或缺如，16例為對(duì)側(cè)腎手術(shù)切除，83例為對(duì)側(cè)腎萎縮無(wú)功能;全腎鑄型結(jié)石22例，多發(fā)腎結(jié)石46例，腎盂輸尿管移行部巨大結(jié)石23例，腎、輸尿管上段多發(fā)結(jié)石18例。結(jié)石直徑2．5 ～5．5 cm，平均 3．5 cm。8 例曾行體外碎石，23例有同側(cè)開(kāi)放取石病史。68例血肌酐及尿素氮有不同程度升高，并發(fā)高血壓病23例，糖尿病15例，泌尿系感染51例。所有病例均行泌尿系B超、腹部平片、泌尿系統(tǒng)16排螺旋CT、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)平掃外，其余病例均行靜脈腎孟造影檢查。13例為重度積水，57例為中度腎積水，26例輕度腎積水，13例無(wú)明顯腎積水。5例行血透治療2～4次后手術(shù)，4例因感染嚴(yán)重致高熱行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流膿液1周后手術(shù)。

1．2 治療方法 泌尿系感染患者術(shù)前根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素對(duì)癥治療3～5 d，余患者術(shù)前30 min～1 h給予廣譜抗生素治療。5例術(shù)前行血液透析3～5次。均在病房局麻下行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置5 F或6 F輸尿管導(dǎo)管及尿管后送入手術(shù)室;其中21例行硬膜外麻醉、88例行氣管插管全麻;麻醉后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕墊高腰背部，消毒、鋪無(wú)菌巾，B超引導(dǎo)下取患側(cè)第12肋下、11肋間隙或第10肋間隙與腋后線(xiàn)至肩胛下角線(xiàn)之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，用18號(hào)腎穿刺針經(jīng)穹隆部穿刺目標(biāo)腎盞，多選擇腎臟中盞后組入路;穿刺成功后，置入超滑導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下順穿刺方向采用筋膜擴(kuò)張器自10、14、18、20 F依次擴(kuò)張腎穿刺通道至18或20 F通道，置入相應(yīng)型號(hào)塑料薄鞘，經(jīng)鞘置入12 F腎鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng);先將把鈥激光碎石機(jī)功率設(shè)置為2．5～3．0 J/15 ～20 Hz，在結(jié)石表面多點(diǎn)鉆孔、破壞結(jié)石力學(xué)結(jié)構(gòu)，再用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，利用鱷魚(yú)嘴鉗取出較大結(jié)石，小結(jié)石利用灌注泵水壓沖出。一期取出鏡下所能探及的全部結(jié)石，常規(guī)留置5 F或6 F雙J管，術(shù)畢留置相應(yīng)硅膠腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)臥床休息，予抗感染、止血治療。術(shù)后5 d復(fù)查腹平片，若無(wú)明顯結(jié)石殘留，則拔除腎造瘺管;若殘余結(jié)石較大、較多(結(jié)石或碎片直徑大于1．0 cm)，予行二期經(jīng)皮腎取石治療;術(shù)后3～4周拔除雙J管;3個(gè)月后復(fù)查泌尿系彩超及血尿常規(guī)、血生化。

2 結(jié)果

109例患者均成功完成手術(shù)，103例行單通道取石，6例行雙通道取石;其中98例一期取石，4例因膿腎行一期穿刺引流、二期取石，3例因出血行二期經(jīng)皮腎取石，4例因較大殘余結(jié)石行二期經(jīng)皮腎取石。一期手術(shù)時(shí)間32～100(50±10)min。二期手術(shù)時(shí)間15～40(20±5)min;術(shù)后結(jié)石總清除率為91．74%(100/109)，其中上盞結(jié)石殘留1例，中盞結(jié)石殘留3例，下盞結(jié)石殘留2例，多發(fā)結(jié)石殘留3例。術(shù)中并發(fā)出血3例，其中腎造瘺通道擴(kuò)張時(shí)出血2例，術(shù)中取石出血1例，3例術(shù)后輸血200～400 mL，1例術(shù)后行腎血管介入治療。術(shù)后6例出現(xiàn)中高熱，經(jīng)積極抗炎、降溫治療后體溫恢復(fù)正常;術(shù)后未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷等并發(fā)癥。3個(gè)月后復(fù)查泌尿系彩超，無(wú)明顯腎積液28例，輕微～輕度積液45例，中度腎積液23例，重度積液6例，腎萎縮7例;血肌酐值在正常范圍63例，處于腎功能代償期28例，腎功能失代償期10例，腎衰竭期5例，需持續(xù)血透治療3例。

3 討論

孤立腎的實(shí)質(zhì)一般會(huì)代償性肥厚，血管比一般腎臟更為豐富，術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高［1］。鑒于其解剖特殊性，手術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)盡可能取凈結(jié)石、減少出血及腎臟損傷。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比于傳統(tǒng)切開(kāi)取石術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高，且短期內(nèi)可重復(fù)進(jìn)行二期或三期取石等優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前已成為治療上尿路復(fù)雜結(jié)石的最主要、最有效的手段。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)過(guò)程主要包括穿刺定位、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石3個(gè)步驟，而建立理想的經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，工作通道的選擇應(yīng)考慮3點(diǎn):①與腎臟距離最短;②容易達(dá)到各組有結(jié)石的腎盞;③避開(kāi)血管。因此，選擇正確的穿刺點(diǎn)及術(shù)中精確定位至關(guān)重要。為了充分了解患者的局部解剖情況，本組患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行16排螺旋CT掃描，其立體直觀(guān)的三維重建圖像，能清晰顯示結(jié)石與腎臟的空間位置關(guān)系，了解腎盂腎盞的形態(tài)、有無(wú)擴(kuò)張、腎皮質(zhì)的厚度、尿路引流情況以及腎臟與腎周組織關(guān)系，從而為術(shù)前制定最佳的穿刺方案提供詳細(xì)的信息。術(shù)中我們用彩超進(jìn)行穿刺定位，彩超探頭在第10或者11肋間或第12肋緣下、腋后線(xiàn)與肩胛下角線(xiàn)之間區(qū)域掃描，調(diào)節(jié)彩超探頭的入射角度全面觀(guān)察腎盂、各組腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小、所在位置等情況，同時(shí)觀(guān)察腎實(shí)質(zhì)厚度、穿刺路徑結(jié)構(gòu)、穿刺通道血流分布情況和周?chē)K器情況，選擇理論上的最佳穿刺路徑(術(shù)中多首選腎臟中盞后組腎盞，盡量從腎盞的穹窿部進(jìn)入)。相對(duì)于C臂機(jī)下X線(xiàn)定位，彩超定位具有操作簡(jiǎn)單、信息量大、圖像直觀(guān)、定位精確，對(duì)患者和手術(shù)者傷害少、對(duì)手術(shù)室防護(hù)的要求低，在基層醫(yī)院也能實(shí)現(xiàn)［2，3］。筆者認(rèn)為，具有相當(dāng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的泌尿外科醫(yī)師經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的超聲培訓(xùn)后，能夠達(dá)到術(shù)中精確定位并應(yīng)用B超術(shù)中復(fù)查以減少結(jié)石殘留的要求。

常規(guī)通道或大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需將工作通道擴(kuò)張至24 F以上，雖然碎石取石的效率高，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多且嚴(yán)重。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)只將皮腎通道擴(kuò)張至14～18 F，甚至可以用輸尿管鏡代替腎鏡，具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。但由于其經(jīng)皮腎通道小，對(duì)于一些較大的復(fù)雜腎結(jié)石或感染性結(jié)石，其取石速度慢，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，由于腎內(nèi)高壓，術(shù)中術(shù)后發(fā)生感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高［4，5］。本研究術(shù)中將經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至18 F或20 F，置入12 F腎鏡，術(shù)中術(shù)后出血與14、16 F的經(jīng)皮腎通道相比無(wú)明顯增加，且術(shù)野清晰，腎內(nèi)灌注滿(mǎn)意，碎石取石的效率較14、16 F通道明顯提高;在保證術(shù)野清晰的前提下，術(shù)中適當(dāng)調(diào)低灌注泵灌注壓力，碎石過(guò)程中注意定期拔出腎鏡或輸尿管鏡以避免結(jié)石碎塊完全堵塞工作通道導(dǎo)致腎內(nèi)高壓，減少膿腎或感染性結(jié)石患者手術(shù)中細(xì)菌及內(nèi)毒素等通過(guò)反流進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。而孤立腎結(jié)石由于其特殊性，應(yīng)盡量采取單通道穿刺取石，以減少腎臟的損傷和出血［6］。對(duì)于并發(fā)腎積膿的患者，應(yīng)先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，再行二期碎石清石術(shù)。

氣壓彈道碎石是利用壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮空氣的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)撞針，脈沖式撞擊結(jié)石，將結(jié)石粉碎，對(duì)于各種形狀的結(jié)石均有較滿(mǎn)意的療效，其產(chǎn)生的機(jī)械能對(duì)周?chē)M織損傷小，安全性較高。對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬及較大的腎結(jié)石，由于反復(fù)擊打結(jié)石的次數(shù)較多，結(jié)石與腎盂黏膜反復(fù)接觸摩擦，容易造成黏膜水腫和損傷，一旦手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，黏膜滲血會(huì)造成視野不清，常需進(jìn)行二期取石。鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔―鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線(xiàn)激光，其對(duì)周?chē)M織熱損傷極小;通過(guò)鉆孔效應(yīng)汽化結(jié)石為細(xì)小的碎粒排出體外，可以高效粉碎各種成分的結(jié)石，而且鈥激光不具有振蕩沖擊作用，回沖率非常低，在碎石過(guò)程中結(jié)石結(jié)石與腎盂黏膜的摩擦損傷小，并有一定的黏膜止血效果。但對(duì)于較大體積的結(jié)石，若單純應(yīng)用鈥激光碎石，其碎石效率較低，需要耗費(fèi)大量的手術(shù)時(shí)間，而氣壓彈道碎石速度相對(duì)更快，兩種碎石方法各有優(yōu)勢(shì)。孤立腎的實(shí)質(zhì)一般會(huì)代償性肥厚，血管比一般腎臟更為豐富，術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。鑒于其解剖特殊性，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。為了在不增加出血和腎臟損傷的前提下提高碎石取石效率，本院采用鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜孤立腎結(jié)石，先利用鈥激光在結(jié)石表面多點(diǎn)鉆孔、破壞結(jié)石力學(xué)結(jié)構(gòu)，再利用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除效率，尤其是對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬及巨大腎結(jié)石，效果顯著。

總之，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜孤立腎結(jié)石時(shí)，采用彩超引導(dǎo)下穿刺，聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和氣壓彈道碎石機(jī)碎石取石，有利于減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間并提高結(jié)石清除率，方法安全、有效，有臨床推廣價(jià)值。

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