王武杰，李玉亮，王永正，李 征，劉 斌，王 維，常海洋

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

大咯血指24 h內(nèi)咯血量300 mL以上，是臨床常見急癥。大咯血易造成患者窒息、失血性休克，病死率為50～100%［1］。內(nèi)科治療大咯血的效果不甚理想，而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來，支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)治療大咯血取得了良好的效果［2］。目前臨床常用的栓塞材料包括聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒等，無水乙醇作為栓塞材料應(yīng)用于BAE尚存在爭議［3］。2009年9月～2012年7月，我科對大咯血患者采用明膠海綿顆粒聯(lián)合無水乙醇行BAE治療，觀察其療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇山東大學(xué)第二醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科同期因急性大咯血或反復(fù)咯血內(nèi)科治療無效而行介入治療的支氣管擴(kuò)張癥患者31例，其中經(jīng)內(nèi)科保守治療無效反復(fù)咯血10例、急性大咯血21例。全部病例栓塞前咯血量＞300 mL/24 h，其中5例＞500 mL/24 h。隨機(jī)分為兩組，分別為無水乙醇組及對照組，無水乙醇組16例，其中男9例、女7例，年齡36～75歲、平均46．5歲。對照組15例，其中男10例、女5例，年齡32～79歲、平均47．6歲。兩組年齡、性別、病程、24 h咯血量等資料比較具有可比性。

1．2 方法 兩組均在DSA透視下行BAE術(shù)。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，應(yīng)用4-6F cobra/Simmons/胃左動(dòng)脈導(dǎo)管于胸主動(dòng)脈內(nèi)尋找病變側(cè)支氣管動(dòng)脈，應(yīng)用碘海醇(高齡患者應(yīng)用碘克沙醇以保護(hù)腎功能)造影，仔細(xì)觀察病變支氣管動(dòng)脈主干及其分支，了解病變支氣管動(dòng)脈的數(shù)量、供應(yīng)范圍、有無交通支及是否存在瘺等情況，分析其行程及與周圍血管之間的關(guān)系，判斷其是否與肋間動(dòng)脈、胸段脊髓動(dòng)脈之間存在共干情況，避免行支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)造成脊髓損傷。若支氣管動(dòng)脈造影肺內(nèi)未見明顯染色，此時(shí)需行肋間動(dòng)脈及病變側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影尋找出血血管。確定出血?jiǎng)用}后，采用2．7F微導(dǎo)管超選擇出血?jiǎng)用}分支，對照組首先將明膠海綿顆粒與造影劑混勻，然后DSA透視下緩慢注入，直至支氣管動(dòng)脈完全閉塞;無水乙醇組將微導(dǎo)管盡量選擇靶血管遠(yuǎn)端，緩慢注入無水乙醇2～3 mL，然后注入混勻的明膠海綿顆粒與造影劑混合劑，推注過程中密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，以防因返流致異位栓塞。栓塞完成后，再次行靶動(dòng)脈造影，栓塞成功表現(xiàn)為靶動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支不再顯影。術(shù)后穿刺部位壓迫止血15 min，再行無菌敷料加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6 h，術(shù)后停用止血藥，積極治療原發(fā)病，行痰培養(yǎng)明確病原學(xué)情況，抗炎、對癥支持治療。

1．3 療效評價(jià) 所有患者隨訪6～12個(gè)月，并分為近期(治療后立即止血至6個(gè)月)及遠(yuǎn)期兩個(gè)階段(治療后6～12個(gè)月)評價(jià)療效;觀察并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①治愈:栓塞術(shù)后活動(dòng)性咯血未再復(fù)發(fā);②顯效:咯血次數(shù)明顯減少，且24 h咯血總量＜100 mL;③無效:咯血較治療前無明顯改善。即時(shí)止血成功以術(shù)后24 h出血停止為準(zhǔn)?？┭g(shù)后復(fù)發(fā)定義為痰中帶凝血塊或咯出鮮血［4］。有效率(%)=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)確切概率法，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 造影結(jié)果 兩組患者造影均有血管異常表現(xiàn)，局部血管異常擴(kuò)張、畸形或扭曲25例，片狀、點(diǎn)狀造影劑外溢和(或)支氣管腔內(nèi)造影劑顯影6例。31例患者中，供血?jiǎng)用}來自右支氣管動(dòng)脈15例，左支氣管動(dòng)脈10例，左、右支氣管動(dòng)脈共同參與供血2例，左、右支氣管動(dòng)脈共干2例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈參與供血1例，肋間動(dòng)脈參與供血1例。

2．2 近期療效 無水乙醇組治愈12例、顯效4例、無效0例、有效率100%，對照組分別為10、3、2例及 86．7%，χ2=3．806，P ＜0．05。

2．3 遠(yuǎn)期療效 無水乙醇組治愈12例、顯效4例、無效0例、有效率100%，對照組分別為9、2、4例及73．3%，χ2=6．401，P ＜0．05。

2．4 并發(fā)癥 術(shù)后部分患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽、胸痛、胸骨后燒灼感、低熱等癥狀，胸悶、吞咽不適較少出現(xiàn)，經(jīng)對癥治療3～5 d后消失，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥(如異位栓塞和脊髓損傷等)。

2．5 復(fù)發(fā)情況 無水乙醇組復(fù)發(fā)0例，復(fù)發(fā)率為0;對照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為26．7%，無水乙醇組復(fù)發(fā)率低于對照組(P＜0．05)。

3 討論

大咯血患者往往一般情況較差，大多存在感染、心肺功能不全、大量失血等，外科手術(shù)常常不能耐受，而保守治療效果較差。近年來，BAE治療咯血取得滿意效果［5］。

肺動(dòng)脈主要作用是參與肺循環(huán)，為功能性血管，不參與氣管組織的供血。支氣管和胸膜的營養(yǎng)血管主要起源于胸主動(dòng)脈的支氣管動(dòng)脈［6］?？┭嘣从诜尾繅毫^高的體循環(huán)，90%以上由支氣管動(dòng)脈破裂引起，其他體循環(huán)血管如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腋動(dòng)脈也參與供血，但肺動(dòng)脈供血極少，故在大多數(shù)情況下，栓塞支氣管動(dòng)脈可成功止血。由于肺組織的血供為肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈雙重供血，因此栓塞支氣管動(dòng)脈不會(huì)造成肺組織缺血、壞死。

臨床上用于BAE的栓塞劑包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、彈簧鋼圈、無水乙醇等，種類較多。目前國內(nèi)常用的栓塞材料以明膠海綿為主。明膠海綿顆粒的優(yōu)點(diǎn)是無抗原性，閉塞血管安全有效，為中效栓塞劑，已在臨床廣泛應(yīng)用。目前臨床常聯(lián)合應(yīng)用 2 ～3 種栓塞材料以減少復(fù)發(fā)［7，8］。無水乙醇是一種液態(tài)栓塞材料，近年來已用于治療血管畸形如動(dòng)靜脈畸形、靜脈畸形、淋巴管畸形［9］及支氣管動(dòng)脈栓塞等。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用無水乙醇栓塞支氣管動(dòng)脈，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于應(yīng)用其他栓塞劑［10］。無水乙醇起到血管栓塞作用的原理主要為:無水乙醇通過蛋白固化作用使小血管內(nèi)的紅細(xì)胞變性、壞死、堆積，從而起到機(jī)械栓塞作用;損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞使其變性、壞死，從而造成局部小血管的化學(xué)性炎性狹窄、閉塞，并可刺激血管使其痙攣;無水乙醇滲透性強(qiáng)、流動(dòng)性好，栓塞范圍較為廣泛，鄰近組織內(nèi)的血管床也可被閉塞。將無水乙醇與固體栓塞劑相結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)對病變血管的逐級栓塞，使病變血管床硬化閉塞，達(dá)到去血管化的效果，從而提高療效，降低復(fù)發(fā)率［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，無水乙醇組復(fù)發(fā)率為0;對照組復(fù)發(fā)率為26．7%，無水乙醇組復(fù)發(fā)率低于對照組，提示將無水乙醇和明膠海綿顆粒聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，無水乙醇能夠?qū)⒉∽儎?dòng)脈末梢纖細(xì)分支完全閉塞，使其與周圍血管形成側(cè)支循環(huán)的機(jī)會(huì)大大降低，再將支氣管動(dòng)脈主干用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，實(shí)現(xiàn)逐級栓塞，使復(fù)發(fā)率降低。

BAE術(shù)后部分患者可出現(xiàn)不同程度的咳嗽、胸痛、胸骨后燒灼感、低熱等癥狀，一般對癥處理即可。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重并發(fā)癥如脊髓缺血與栓塞血管的水平及栓塞物質(zhì)相關(guān)［12］。對支氣管動(dòng)脈分支的超選擇性栓塞以及使用直徑較大的栓塞物質(zhì)可較少發(fā)生此類并發(fā)癥。本組病例在進(jìn)行插管時(shí)均應(yīng)用同軸微導(dǎo)管選插供血?jiǎng)用}分支，均未發(fā)生脊髓栓塞及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

文獻(xiàn)報(bào)道BAE術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率為11%～22．8%［13］。大多數(shù)情況下復(fù)發(fā)發(fā)生在 15 d內(nèi)，多因栓塞不徹底所致，30 d內(nèi)復(fù)發(fā)可由側(cè)支循環(huán)建立或血管再通引起，晚期復(fù)發(fā)主要是因?yàn)樵l(fā)病控制不理想，原因主要包括側(cè)支循環(huán)建立、栓塞材料的吸收、主干未徹底栓塞、病變由多支血管供血、原發(fā)病未有效控制等。本研究對照組4例復(fù)發(fā)，3例經(jīng)保守治療后，出血得到控制，可能原因?yàn)閭?cè)支血管開放;1例外科手術(shù)止血，原因?yàn)椴∽儚V泛，原發(fā)病未得到控制。我們認(rèn)為，在進(jìn)行造影栓塞時(shí)，需要將所有參與病變區(qū)域供血的血管全部栓塞;首次栓塞后減影，靶血管栓塞滿意，此時(shí)不應(yīng)立即結(jié)束手術(shù)，應(yīng)在術(shù)后繼續(xù)觀察約10 min，再次行DSA造影，此時(shí)如見到血管重新開放則需再次栓塞。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇及明膠海綿顆粒行BAE治療大咯血是一種操作簡便、安全有效的治療方法，值得進(jìn)一步推廣。而本組病例樣本量較小，尚需進(jìn)一步大樣本研究驗(yàn)證療效。

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