謝 鴻，焦萬(wàn)珍，辛 強(qiáng)，賈 挺

(1山東省體檢辦公室，濟(jì)南250014;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

應(yīng)用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜屈光手術(shù)是目前手術(shù)矯正屈光不正的主要方法，常用的手術(shù)方式包括準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)和準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK，簡(jiǎn)稱EK)。隨著角膜屈光手術(shù)技術(shù)及方式不斷發(fā)展與完善，征兵體檢對(duì)象中實(shí)施過(guò)角膜屈光手術(shù)者也越來(lái)越多。由于受檢者無(wú)需提供角膜屈光手術(shù)病歷，如何對(duì)角膜屈光手術(shù)眼做出醫(yī)學(xué)鑒定，是征兵體檢鑒定者面臨的重要課題?，F(xiàn)對(duì)2011年山東省女兵征兵過(guò)程中角膜屈光手術(shù)眼的鑒定情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料收集 2011年接受山東省應(yīng)征女兵體檢的應(yīng)屆高中畢業(yè)生和大學(xué)生共733人，年齡18～22歲。

1.2 檢查方法 依次行視力、色覺(jué)檢查。明室作手電聚光燈照射法(聚光照射法)檢查。不擴(kuò)瞳進(jìn)入暗室進(jìn)行裂隙燈放大鏡詳查角膜表面。同時(shí)進(jìn)行角膜屈光手術(shù)病史調(diào)查，根據(jù)體征及病史確認(rèn)手術(shù)時(shí)間。觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)不同方法之間的檢出率。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果 共1 466只眼接受檢查，E型視力表檢測(cè)視力均≥4.8，眼肌檢查正常。檢出角膜屈光手術(shù)眼556只，檢出率為37.9%。其中放射狀角膜切開(kāi)(RK)手術(shù)2眼，角膜屈光激光手術(shù)554眼(LASIK手術(shù)512眼，EK手術(shù)38眼，PRK手術(shù)4眼)。

2.2 不同檢查方法的檢出率 手電筒聚光照射法共檢出94眼，檢出率為6.4%(其中RK手術(shù)2眼，LASIK手術(shù)92眼);裂隙燈檢查法檢出515眼，檢出率為35.1%(其中 RK手術(shù)2眼、LASIK手術(shù)512眼，PRK手術(shù)1眼);病史調(diào)查法確認(rèn)41眼，檢出率為2.8%(其中PRK手術(shù)3眼、EK手術(shù)38眼)。三種鑒別方法的檢出率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=730.6，P=0.00)。其中裂隙燈檢查法的檢出率最高。

2.3 手術(shù)時(shí)間 16眼(2.9%)通過(guò)體征確認(rèn)手術(shù)時(shí)間均＜2個(gè)月;其余540眼(97.1%)依靠病史確認(rèn)，其中186眼手術(shù)時(shí)間＜6個(gè)月，354眼＞6個(gè)月。2.4 手術(shù)并發(fā)癥 發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥 19眼(3.4%)，主要包括球結(jié)膜下出血 7 眼(36.8%)、角膜上皮水腫7眼(36.8%)、角膜上皮點(diǎn)狀剝脫2眼(10.1%)、角膜瓣下異物 1 眼(5.2%)、角膜瓣下上皮植入2眼(10.1%);其中難以自愈需再次處理的并發(fā)癥3眼(0.5%)。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高和角膜屈光手術(shù)技術(shù)的日益完善，越來(lái)越多的高中畢業(yè)生和大學(xué)生接受了各種角膜屈光手術(shù)。我軍征兵體檢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，普通地勤人員行角膜屈光矯治者半年以上且無(wú)并發(fā)癥者方認(rèn)為查體合格。本研究發(fā)現(xiàn)，在2011年山東省應(yīng)征女兵中，接受角膜屈光手術(shù)的共有556眼，其中512眼接受過(guò)LASIK手術(shù)。

目前，山東省征兵體檢中眼部檢查只要求使用聚光燈照射的檢查方法。這種聚光照射法可以很容易發(fā)現(xiàn)RK手術(shù)后的角膜放射狀痕跡，而LASIK手術(shù)后角膜周邊的灰白色弧線形痕跡大多位于角膜顳側(cè)及顳下方，只有在痕跡較粗的情況下才能被聚光照射法發(fā)現(xiàn)。裂隙燈檢查不僅可以直接發(fā)現(xiàn)角膜激光手術(shù)的痕跡，還可檢出角膜的細(xì)微體征，如角膜水腫、角膜瓣復(fù)位不良所致的波浪狀體征等。PRK術(shù)后眼有少部分在角膜中央?yún)^(qū)上皮下出現(xiàn)混濁，偶有間雜鐵銹樣色素，也可以被裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)。鑒于裂隙燈檢查法能發(fā)現(xiàn)所有RK、LASIK及部分PRK手術(shù)眼，鑒定準(zhǔn)確，檢出率高，因此我們建議征兵體檢中有必要使用裂隙燈詳細(xì)檢查眼前部情況。但大部分EK和PRK手術(shù)眼因角膜沒(méi)有留下任何明顯痕跡，所以聚光燈照射及裂隙燈檢查均不能對(duì)此作出鑒定，可能會(huì)導(dǎo)致漏診部分角膜屈光術(shù)眼。我們建議裂隙燈檢查與病史詢問(wèn)、檢影法［1～3］等應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，以提高角膜屈光手術(shù)眼的檢出率。

隨著角膜屈光專業(yè)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)設(shè)備的不斷更新，角膜屈光激光手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重影響視功能并發(fā)癥的情況越來(lái)越少［4～6］。此次調(diào)查中，通過(guò)體征確認(rèn)手術(shù)時(shí)間的只有16眼，伴有球結(jié)膜下出血、角膜上皮水腫等體征者提示手術(shù)后時(shí)間較短，而大部分手術(shù)眼因缺少特異性體征，無(wú)法客觀確定具體手術(shù)時(shí)間。通常情況下，征兵體檢時(shí)應(yīng)征者無(wú)需提供手術(shù)病歷，因此檢查者只能依靠追問(wèn)病史的方法確定手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間。而大多數(shù)應(yīng)征者不能正確了解檢查者詢問(wèn)角膜屈光手術(shù)病史的真實(shí)目的，所以不排除部分應(yīng)征者謊報(bào)手術(shù)時(shí)間的可能性。這就要求體檢醫(yī)師在體檢詢問(wèn)病史時(shí)要掌握技巧，做好與應(yīng)征者的溝通工作，最大可能解除應(yīng)征者的戒備心理，以便得到更全面的鑒定依據(jù)。

總之，聚光照射法和裂隙燈檢查法可確定RK、LASIK及少部分PRK手術(shù)眼，且檢出率高，是主要的角膜屈光手術(shù)眼的鑒定方法。病史調(diào)查可發(fā)現(xiàn)裂隙燈檢查不能發(fā)現(xiàn)的EK及大部分PRK手術(shù)眼，也是一種不可忽視的重要鑒定手段。我們認(rèn)為征兵體檢更要注重手術(shù)本身效果及有無(wú)影響視功能的并發(fā)癥。為防止漏檢，可以適當(dāng)增加并聯(lián)合應(yīng)用幾種檢測(cè)手段。

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