付兵艦，常文海，張俊杰，張五中，杜順利，殷建軍

(焦作市人民醫(yī)院，河南焦作454000)

彌漫性軸突損傷(DAI)為一種特殊類型的顱腦損傷，是引起顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙、植物生存和死亡的主要原因之一［1］，早期救治對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和髓鞘堿性蛋白(MBP)是兩種較為敏感、有效、可靠的腦損害生化標志物，不僅可反映顱腦的損傷失程度，還可評價療效和提示預(yù)后［2，3］。依達拉奉為一種新型的氧自由基清除劑，可抑制損傷后缺血時細胞脂質(zhì)代謝和氧自由基的產(chǎn)生，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，穩(wěn)定神經(jīng)和膠質(zhì)細胞功能。2009年6月～2012年9月，我們觀察了依達拉奉對DAI患者的治療效果及對血清NSE和MBP水平的影響，探討依達拉奉對DAI的保護作用及其機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為我院神經(jīng)科同期收治的46例DAI患者，其中男31例，女15例;年齡16～60(40.32±5.83)歲。致傷原因:車禍傷23例，墜落傷15例，打擊傷8例。入選標準(參照Bagley等［4］的DAI診斷標準):①外傷史明確，受傷后原發(fā)性昏迷，無明顯的中間清醒期;②神經(jīng)系統(tǒng)查體無明確的定位體征;③顱腦CT:未見明顯異常或出現(xiàn)大腦半球皮質(zhì)髓質(zhì)交界區(qū)，散在不對稱高密度出血點(或)和腦腫脹、腦溝消失、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下薄層血腫;或MRI示大腦半球白質(zhì)內(nèi)、胼胝體、腦干或小腦等多處非占位性出血灶，但中線無明顯移位?；颊哐?、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖等檢查未見明顯異常。排除標準:急進顱內(nèi)高壓需手術(shù)者;呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、腦疝形成者;嚴重心、肝、腎功能異常以及高齡、妊娠者。將46例患者按隨機原則分為治療組24例，常規(guī)組22例;以同期18例門診健康體檢者(男11例，女7例，年齡25～51歲)作為對照組。三組一般資料有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)組和治療組均予吸氧、降顱壓、抗感染、防治腦水腫、神經(jīng)營養(yǎng)等綜合治療，呼吸不暢者行氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸。在此基礎(chǔ)上治療組予依達拉奉30 mg加入100 mL液體稀釋后靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，2次/d。

1.3 觀察項目 ①血清NSE和MBP水平:常規(guī)組及治療組分別于入院時，治療后3、7、14 d抽取外周靜脈血3 mL，4 000 r/min離心10 min，分離血清，置－70℃?zhèn)錂z(對照組抽取一次血清標本)。采用美國全自動生化分析儀(BH13MD1600)酶聯(lián)免疫法測定NSE和MBP水平。試劑由上海市天呈生物信息科技有限公司提供(美國ADL公司產(chǎn)品)。②格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及格拉斯哥預(yù)后分級量表(GOS)評分:所有患者均于入院時，入院后1、2周行GCS評分;3個月行GOS評分，從“良好”到“死亡”分別用5～1分量化。③不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學處理，計量資料以ˉx±s表示，組間兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對資料t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清NSE和MBP水平 三組血清NSE和MBP水平比較見表1。

2.2 GCS和GOS評分 常規(guī)組與治療組GCS和GOS評分比較見表2。

表1 三組血清NSE、MBP水平比較(μg/L，ˉx±s)

表2 常規(guī)組與治療組GCS和GOS比較(分，ˉx±s)

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)性不良反應(yīng);治療后血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖等檢查未見明顯異常。

3 討論

DAI的治療是神經(jīng)外科的重要課題之一。一般認為DAI是由于頭部遭受旋轉(zhuǎn)暴力即由角加速度損傷所致。由于顱內(nèi)灰白質(zhì)之間質(zhì)量的差異，在外力作用下頭部產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速或減速運動時，運動速度不一而產(chǎn)生剪應(yīng)力，造成神經(jīng)軸突斷裂，甚至撕裂毛細血管引起局灶性出血［4］。王漢東等［5］研究認為軸突損傷早期先出現(xiàn)軸膜損傷、軸漿運輸中斷、誘發(fā)軸突腫脹，最終于傷后數(shù)小時才發(fā)生軸突中斷，即延遲性軸突斷離，形成標志性的“回縮球”，其損傷早期產(chǎn)生大量的自由基，可引發(fā)脂質(zhì)過氧化以及血管通透性增加，使腦水腫加重、神經(jīng)元傳導功能喪失［6，7］，如能針對 DAI原發(fā)病理過程中的軸突腫脹進行早期有效干預(yù)，能改善DAI的預(yù)后。

NSE特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，是糖酵解的關(guān)鍵酶，在維持神經(jīng)元生理功能方面起到重要作用。MBP是構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的一種堿性蛋白，與髓鞘脂質(zhì)緊密結(jié)合，起著維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定的作用。神經(jīng)元損傷或壞死后，NSE及MBP可迅速從細胞內(nèi)釋放并進入細胞間隙，進而釋放入腦脊液(CSF)或通過受損的血腦屏障進入外周血，故NSE、MBP是反映腦內(nèi)神經(jīng)元損傷和壞死的客觀性指標。國內(nèi)外資料均表明，急性顱腦損傷特別是DAI患者血清NSE和MBP水平明顯升高，且與腦損傷嚴重程度成正相關(guān)，亦與預(yù)后有密切關(guān)系［8］。

依達拉奉的主要成分是3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，其脂溶性高，能穿透血腦屏障到達腦組織，主要作用為降低自由基水平，抑制脂質(zhì)過氧化，阻斷氧自由基產(chǎn)生的毒性級鏈反應(yīng)，抑制腦細胞、血管內(nèi)皮的氧化損傷，進而對抗損傷所致的血管痙攣和血流下降，減輕軸突腫脹程度，促進軸突功能的保留，從而達到腦保護作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組急性期(治療7、14 d)血清NSE和MBP水平均低于常規(guī)組，治療后1、2周GCS評分及治療后3個月GOS評分均明顯高于常規(guī)組(P均＜0.05)，進一步說明依達拉奉能減輕DAI后繼發(fā)性腦損傷，改善急性期患者的意識狀態(tài)及預(yù)后，有較好的腦細胞保護作用。其作用機制可能為:①改善腦部微循環(huán)、減輕軸突損傷周圍水腫、阻斷興奮性遞質(zhì)的神經(jīng)毒作用、維持軸突細胞骨架的穩(wěn)定、調(diào)控神經(jīng)細胞凋亡通路、減輕軸突延遲性斷離等方面。本研究證實了依達拉奉對于彌漫性軸突損傷有顯著的保護作用，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，是其綜合防治措施中的一種有效探索。

［1］Qu XD，Shrestha R，Wang MD.Risk factors analysis on traumatic brain injury prognosis［J］.Chin Med Sci，2011，26(2):98-102.

［2］Chabok SY，Moghadam AD，Saneei Z，et al.Neuron-specific enolase and S100BB as outcome predictors in severe diffuse axonal injury［J］.Trauma Acute Care Surg，2012，72(6):1654-1657.

［3］Li J，Li XY，F(xiàn)eng.DF，et al.Biomarkers associated with diffuse traumatic axonal injury:exploring pathogenesis，early diagnosis，and prognosis［J］.Trauma，2010，69(6):1610-1618.

［4］Bagley LJ，McGowan JC，Grossman RI，et al.Magnetization transfer imaging of traumatic brain injury［J］.Magn Reson Imaging，2000，11(1):1-8.

［5］王漢東，段國生.彌漫性軸索損傷早期超微結(jié)構(gòu)改變［J］.中華神經(jīng)外科志，2000，16(1):41-44.

［6］Ueno Y，Zhang N，Miyamoto N，et al Edaravone attenuates white matter lesions through endothelial protection in a rat chronic hypoperfusion model［J］.Neuroscience，2009，162(2):317-327.

［7］溫劍峰，錢鎖開，楊綺帆，等.依達拉奉對急性重型顱腦損傷療效的臨床觀察［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2006，5(9):953-954.

［8］ Yamashita S，Hasuo H，Tokutomi T，et al.Edaravone attenuates impairment of synaptic plasticity in granule cell layer of the dentate gyrus following traumatic brain injury［J］.Kurume Med，2011，58(2):47-58.