季艷丹 裴瑞霞 指導 高上林 西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安71000）

高上林高老臨證善用經方四逆散治療脾胃病，筆者有幸跟師學習，現將自己的心得體會總結如下，以饗同道。

1 四逆散 四逆散一方首見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！备呃弦詾?，方中“四逆”是由于氣機不暢、肝陽之氣郁滯于里，不能宣達四肢所致，與四逆湯證的陽氣衰微致四肢厥逆有著本質區(qū)別。四逆散之四逆病位在肝；而四逆湯之四逆病位在腎。因此前者用四逆散宣散氣血之郁滯，后者用四逆湯以溫通腎陽。仲師將四逆散放至少陰病篇中，特設鑒別，以示辨證論治。

四逆散由柴胡、芍藥、枳實和甘草四味藥組成。充分體現了經方方簡而意深，藥少而效著的特點。其中柴胡既可疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相伍，一散一斂，使郁熱透解而不傷陰；枳實行氣散結，增強疏肝理氣之功；甘草緩急和中，調和藥性。四藥辛、苦、酸、甘、寒，升清降濁，既有透解郁熱，疏肝理脾之能，又具緩急止痛、調和氣血之功。四逆散從方名來看，是治療以四肢不溫為主癥的方劑，但在臨床上，切不可拘泥于有無四肢不溫癥，運用時著眼于調理肝脾和氣郁的病機。應用時用枳殼易枳實，枳殼與枳實功效雖然相近，但枳殼性較柔和，行氣而不傷正。

2 功能性消化不良

2.1 病因病機 功能性消化不良是指來源于胃及十二指腸的癥狀，并排除可解釋該癥狀的器質性疾病，如上腹痛、餐后飽脹、上腹燒灼感，屬中醫(yī)學“胃脘痛”、“痞滿”等病證范疇。病位在胃，涉及肝脾，多因情志內傷、飲食不節(jié)、勞倦憂思導致肝失疏泄、脾胃虛弱，中焦氣機升降失常，出現胃脹、胃痛、納差、噯氣、惡心等諸癥。病機是肝郁氣滯、脾運失職、胃失通降。

2.2 辨證施治 肝胃不和證 ①胃脘脹滿、胸悶喜太息、惡心噯氣、痛引脅肋、自覺咽中異物感、心情抑郁，納呆、舌紅苔薄白，脈弦。以四逆散為基礎方姜半夏、厚樸、茯苓等以和胃降逆。②肝郁脾虛證 胃脘脹痛或不適，煩躁易怒，噯氣反酸，神疲乏力，納少便溏，或便溏不爽，失眠多夢，舌胖大，脈弦細。以四逆散為基礎方加炒白術、茯苓、黨參、炒山藥等益氣健脾之品。③肝郁濕阻證 腹脹脘悶、兩脅脹滿、噯氣、神疲乏力、納差便溏，舌淡苔白膩，脈濡。以四逆散為基礎方加陳皮、茯苓、厚樸、姜半夏、砂仁、薏苡仁等健脾燥濕之品。④肝郁胃熱證 脘脅滿悶、灼熱疼痛、吞酸嘈雜、噯氣、口干口苦、煩躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦或弦數。以四逆散為基礎方加厚樸、姜半夏、丹皮、郁金、竹茹、梔子等以理氣、清熱之品。

3 驗案舉例 病例1 李某，女，27 歲，學生。2011年10月17 日初診。訴：反復胃痛半年，與進食無明顯關系，與情緒波動相關，噯氣，納差，失眠多夢，便溏，小便調，舌胖大，脈弦細?；颊呶椿椋剿匦愿駜认?，既往月經規(guī)律，末次月經2011年10月2日，5d干凈，量色可，無腹痛及血塊。證屬肝郁脾虛，治法：疏肝解郁，健脾益氣。方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、厚樸、炙甘草各10g，枳殼、黨參各12g，炒白術、茯苓各15g，廣木香6g，炒山藥30g。每日1 劑分2次溫服，早飯后半小時服藥約2／5，晚上臨睡前服藥約3／5。服藥6d，停藥1d。囑其注意飲食，調情志。10月24日二診，胃痛發(fā)作頻率減少，余癥同前。舌胖大，脈弦細。守上方，去廣木香，6劑。10月31日三診，胃痛減輕，納漸佳，夜休可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈細。繼用上方去廣木香，柴胡調整為6g，6劑后，胃痛愈。

病例2 白某，男，52歲，個體。2011年11月10日初診。訴：反酸嘈雜，口苦口干，雙下肢午后腫脹，大便偏干，舌紅、苔薄黃，脈弦。證屬肝胃郁熱，治法：疏肝理氣、清熱和胃。方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、竹茹、郁金、厚樸各10g，枳殼12g，茯苓、丹皮各15g，薏苡仁30g，梔子、生甘草各6g。每日1劑分2次溫服，早飯后半小時服藥約2／5，晚上臨睡前服藥約3／5。服藥6d，停藥1d。囑其注意飲食，調情志。11月17日二診，口苦消失，口干減輕，余癥同前，舌紅、苔薄白，脈弦。上方去梔子，守方繼服6劑。11月24日三診，口苦、雙下肢腫脹消失，排便通暢，舌脈同前。繼用上方去郁金、梔子，再給6劑以固療效。

按 本病病位在胃，涉及肝脾，病初以肝郁氣滯為主，繼之以肝郁脾虛、肝郁濕阻、肝郁胃熱為多見，久病則出現痰瘀互結等證。其中脾胃中虛是病理基礎，而氣機不暢則是病機關鍵。因此“健脾理氣，通滯和胃”則是治療本病的關鍵，而四逆散的運用體現了高老“治胃不疏肝，其功不過半”的學術思想。