崔 納 郭金城 華 琦

(1.北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京101149;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100053)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，以及介入治療尤其是早期開(kāi)通梗死冠脈技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得急性心肌梗死的病死率有了明顯的下降。但是急性心肌梗死患者合并嚴(yán)重、急性非心源性合并癥的發(fā)生率仍高達(dá)6.8%，這其中最常見(jiàn)的是醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)(占18.4%)［1］。研究［2］表明，合并 HAP 可進(jìn)一步增加心肌梗死患者病死率，高齡心肌梗死患者合并HAP是影響其近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

HAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病原譜廣、致病菌易產(chǎn)生耐藥，病原學(xué)診斷困難，抗菌治療效果不盡人意，易導(dǎo)致患者死亡，發(fā)生HAP可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)7～9 d，住院費(fèi)用額外增加40 000 美元以上［3-5］，HAP相關(guān)病死率或“歸因病死率”高達(dá)33% ～50%［6-7］。而目前已有的多數(shù)關(guān)于HAP危險(xiǎn)因素的研究均傾向于ICU患者尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，對(duì)于急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者發(fā)生HAP的研究不多。解放軍總醫(yī)院李曉英等［8］研究表明AMI患者入院時(shí)心率和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，并發(fā)心臟衰竭、心室顫動(dòng)/心室過(guò)速和貧血以及未進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療者并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)性明顯升高。相對(duì)于非ST-段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)受累心肌面積大，對(duì)心功能及血流動(dòng)力學(xué)影響大，因而合并癥多，病死率高。對(duì)于此較重類(lèi)型的急性心肌梗死患者并發(fā)HAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究具有更為重要的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性巢式病例對(duì)照研究:選取2008年8月1日至2011年8月1日之間入住北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院的診斷為STEMI合并HAP的患者作為病例組。對(duì)應(yīng)每一個(gè)病例組患者，選取同期住院的STEMI但無(wú)HAP的患者作為對(duì)照。排除方法:住院不足48 h轉(zhuǎn)院、患者或家屬放棄治療、病例記錄嚴(yán)重不全。

1.2 研究指標(biāo)

年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病(慢性阻塞性肺病，慢性肝病，慢性腎臟疾病)，免疫功能低下(白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑，腫瘤化學(xué)治療、放射治療)，大手術(shù)后，氣管插管(氣管切開(kāi))，呼吸機(jī)支持，經(jīng)鼻胃管，抑酸藥物，鎮(zhèn)靜，意識(shí)障礙，長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用，心梗部位，對(duì)于心梗的處理［經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療、藥物靜脈溶栓治療、單純藥物保守治療］，心功能(Killip分級(jí))，臥床時(shí)間，住院天數(shù)，轉(zhuǎn)歸等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)表的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［9］;HAP臨床診斷采用1999年的 HAP診治指南［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以是否發(fā)生HAP作為因變量，把單因素分析篩選出的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

自2008年8月1日至2011年8月1日，我院共收治STEMI患者2 127例，其中發(fā)生HAP 165例，發(fā)生率為 7.76%;男性 109例(66.1%)，女性 56例(33.9%)，年齡(67.01±11.58)歲(最大 93歲，最小38歲)，24例死亡，病死率14.50%。

2.2 單因素方差分析

HAP組患者年齡、男性患者比例、合并慢性阻塞性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、長(zhǎng)期服用激素、心臟功能(Killip分級(jí))3級(jí)及以上、臥床時(shí)間均高于無(wú)肺炎組，大手術(shù)后、氣管插管、機(jī)械通氣、經(jīng)鼻胃管、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥物比例也明顯高于對(duì)照組，行PCI的比例HAP組低于對(duì)照組，HAP組患者住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，病死率顯著高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

2.3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(高齡、性別、合并COPD、長(zhǎng)期口服激素、大手術(shù)后、氣管插管/切開(kāi)、機(jī)械通氣大于48 h、經(jīng)鼻胃管、鎮(zhèn)靜/肌松、心功能Ⅲ級(jí)以上、PCI、臥床時(shí)間)進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果為高齡(大于75歲)，合并COPD，臥床時(shí)間、未行PCI治療是發(fā)生HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2。

3 討論

影響急性心肌梗死治療效果的一個(gè)重要因素是并發(fā)醫(yī)院感染。發(fā)生醫(yī)院感染使死亡率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。HAP是最重要的醫(yī)院感染，在美國(guó)，HAP是第二位最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，其發(fā)病率和病死率都很高［11］，在中國(guó)HAP是第一位的院內(nèi)獲得性感染［8］。

盡管中國(guó)目前尚無(wú)全國(guó)范圍的多中心大樣本的發(fā)病率和病死率報(bào)告，但從現(xiàn)有研究看，中國(guó)HAP的發(fā)病率與國(guó)外報(bào)告基本接近［12］。本研究回顧性分析了3年中我院收治的STEMI患者共2 127例，其中發(fā)生HAP 165例，HAP發(fā)生率為7.76%，這一比例與文獻(xiàn)報(bào)道相接近［8］。

本研究顯示，高齡、合并COPD以及機(jī)械通氣大于48 h等因素是STEMI患者發(fā)生HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分別討論如下:

年齡與HAP:有多種原因致高齡患者易于發(fā)生HAP。①老年人免疫功能降低:對(duì)感染性疾病的易感性增加。②呼吸道解剖上，老年人屏障功能減弱，纖毛活動(dòng)力低，肺組織彈性減退，咳嗽反射減弱，黏液腺增多、痰液黏稠，而致排痰功能降低。③老年AMI住院患者病情重、合并癥多，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，肺活量降低、咳嗽反射減弱，痰液不易排出，更易發(fā)生肺炎。④老年人咽部肌肉松弛，咽部反射減弱，易發(fā)生誤吸［13］。口咽部定植菌誤吸是HAP的主要發(fā)病機(jī)制。研究表明，正常成人口咽部革蘭陰性桿菌分離率少于5%，住院后致病菌定植明顯增加?？谘什坎≡奈牖驓夤芴啄抑?chē)屑?xì)菌的分泌物向下漏入下呼吸道是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。當(dāng)患者抵抗力低下或合并其他高危因素時(shí)，吸入的病原菌突破正常防御機(jī)制，才會(huì)引起肺部感染［14］。老年患者吞咽和咳嗽反射減弱更易發(fā)生誤吸。

合并COPD是發(fā)生HAP的最強(qiáng)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]主要由于長(zhǎng)期慢性氣道炎性反應(yīng)引起的氣道解剖、生理功能改變有關(guān)，患者往往由于長(zhǎng)期氣道慢性炎癥，導(dǎo)致黏膜水腫肥厚，分泌物增多，支氣管痙攣，平滑肌肥厚和氣管壁增厚，導(dǎo)致支氣管狹窄，氣道彈性減弱，氣道廓清能力降低，引起痰液潴留;患者抵抗力降低;COPD致患者慢性缺氧，血液黏稠，紅細(xì)胞壓積明顯增加，白細(xì)胞趨化能力，吞噬能力下降;常易合并病毒感染，之后繼發(fā)細(xì)菌感染。以上原因均導(dǎo)致COPD患者易發(fā)生醫(yī)院獲得性肺部感染。

行PCI操作的患者發(fā)生HAP危險(xiǎn)相對(duì)低于未做PCI者，PCI與是否發(fā)生HAP呈負(fù)相關(guān)［15］。

急性心肌梗死的最有效治療方法是早期對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行有效、充分、持續(xù)的再灌注;再灌注的方法包括藥物(溶栓)與機(jī)械(介入)兩大類(lèi)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療越來(lái)越多并逐漸顯示其安全性與有效性。多項(xiàng)大規(guī)模臨床實(shí)踐已證實(shí)再灌注治療可防止心肌梗死后左室重構(gòu)，減少惡性心律失常的發(fā)生，從而改善患者的心功能和預(yù)后［16-17］。本研究提示行PCI與是否發(fā)生HAP呈負(fù)相關(guān)，可能很大程度上是由于及時(shí)有效的冠脈灌注，有助于心肌功能的恢復(fù)，減少了心力衰竭的發(fā)生。左室功能越差的患者越容易發(fā)生HAP［18-19］，心功能下降時(shí)，左房后負(fù)荷的增加及不同程度的肺淤血、為細(xì)菌的定植和繁殖提供了良好的條件。心功能差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，不利于呼吸道分泌物排除，這些均有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。肺部感染也是發(fā)生心衰、心衰加重的主要誘因，使病情復(fù)雜化，治療的難度加大。

臥床時(shí)間延長(zhǎng)亦為發(fā)生HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，臥床導(dǎo)致排痰障礙;同時(shí)，臥床時(shí)間也是病情的一個(gè)標(biāo)志，病情加重臥床時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

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