陳 菲 王 真

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科，北京100038)

支氣管哮喘是一種慢性的氣道炎性反應(yīng)疾病，這種慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，臨床以發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽為特征［1］。哮喘急性發(fā)作期由于存在支氣管痙攣導(dǎo)致的氣流阻滯，可在呼氣相聽(tīng)到明顯的哮鳴音，因此，呼吸音為哮喘的診斷提供了重要的臨床信息，但這種由于氣流阻滯產(chǎn)生的呼吸音并沒(méi)有得到詳細(xì)和嚴(yán)格的分析。聲學(xué)的研究［2］表明，比起通常應(yīng)用的聽(tīng)診器聽(tīng)診法，很多有臨床意義的信息可以通過(guò)對(duì)呼吸音的研究而得到。

本研究通過(guò)利用計(jì)算機(jī)處理的呼吸音分析技術(shù)，分析在正常個(gè)體和哮喘患者之間、在急性發(fā)作和臨床癥狀改善之后的呼吸音模式的變化，目的在于更深入地了解哮喘的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，以及將呼吸音分析技術(shù)更廣泛地應(yīng)用于臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究中的22例患者均為以呼吸困難為主訴就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科、并診斷為支氣管哮喘。為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究除外了合并有肺氣腫、存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有肋骨或脊柱畸形、或不能自行坐位的患者。22例患者來(lái)院后均給予了支氣管擴(kuò)張劑和激素的治療，其中有14例患者經(jīng)治療緩解后加入本研究。15例無(wú)已知的心肺疾病并且胸部X光片檢查正常(根據(jù)放射科正式報(bào)告)的健康志愿者組成了對(duì)照組，其平均年齡為(43±11)歲。

1.2 步驟和方法

呼吸音是通過(guò)一個(gè)振動(dòng)響應(yīng)成像裝置(Deep Breeze公司，Or-Akiva，以色列)獲得的。這是一種非侵入性的以聲學(xué)為基本原理的動(dòng)態(tài)成像技術(shù)，可顯示整個(gè)呼吸周期呼吸音的振動(dòng)能量的分布［3］。其方法是用36個(gè)由計(jì)算機(jī)控制的真空吸附感受器(平均分2組，每側(cè)肺為1組)附著于被研究者的背部，通過(guò)這些感受器感受并記錄傳導(dǎo)過(guò)來(lái)的呼吸音的振動(dòng)能量。研究對(duì)象被要求在20 s的記錄時(shí)間內(nèi)做深呼吸，從而形成一個(gè)隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)的呼吸音振動(dòng)能量的影像和曲線(xiàn)圖。

在振動(dòng)傳遞所形成的曲線(xiàn)圖中，每側(cè)肺的振動(dòng)能量的分貝隨時(shí)間的推移被連續(xù)地標(biāo)示出來(lái)。以時(shí)間為x軸、分貝為y軸，對(duì)此圖形進(jìn)行描述性分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 呼吸音影像和曲線(xiàn)圖Fig.1 Representative vibration energy image and breath energy graphs

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較使用單因素方差分析法和LSD法，不服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)(P25，P75)表示，使用配對(duì)或非配對(duì)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例入選患者的臨床特征詳見(jiàn)表1。

呼吸音的動(dòng)態(tài)影像圖(呼吸音圖):1例健康對(duì)象的呼吸音圖(圖1A)，首先從圖像上可以看到其最大的振動(dòng)能量峰(vibration energy peaks，VEPs)發(fā)生在吸氣期，并呈現(xiàn)出能量均勻分布所形成的光滑勻稱(chēng)的曲線(xiàn)。而且左右肺呼氣和吸氣VEPs的達(dá)峰時(shí)間基本同步，在時(shí)間軸上呈現(xiàn)出吸氣和呼氣峰重疊的曲線(xiàn)。1例哮喘急性發(fā)作患者的呼吸音圖(圖1B)，可看出明顯不同于健康個(gè)體。首先，其最大的VEPs不是發(fā)生在吸氣期，而是發(fā)生在呼氣期。其次，哮喘患者左右肺的呼氣和吸氣VEPs的達(dá)峰時(shí)間均不同步，呈現(xiàn)出明顯的雙峰曲線(xiàn)。

表1 患者的特征Tab.1 Patient characteristics n=22

對(duì)左右肺達(dá)到VEPs時(shí)間的數(shù)據(jù)分析顯示，健康對(duì)照組與哮喘發(fā)作組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)照組，兩肺吸氣時(shí)的VEPs基本上是同時(shí)發(fā)生的，其VEPs時(shí)間間隔為(0.004±0.014)s。呼氣時(shí)的VEPs同樣也是同步發(fā)生的，左右肺的VEPs時(shí)間間隔為(0.006±0.012)s。而在發(fā)作期的哮喘患者，左右肺之間的VEPs間隔卻明顯增寬(P＜0.05)，吸氣時(shí)的VEPs間隔為(0.03±0.04)s，呼氣時(shí)的 VEPs間隔為(0.14±0.09)s，詳見(jiàn)表2。經(jīng)治療臨床癥狀改善后出院的患者(14例)，其左右肺呼氣時(shí)的VEPs間隔從發(fā)作時(shí)的(0.15±0.07)s減少至(0.04±0.04)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義發(fā)作時(shí)的(P＜0.01)，詳見(jiàn)表3。

呼氣峰流量(peak expiratory flowrate，PEF)與哮喘患者呼吸的不同步的關(guān)系:本研究將左右肺不同步的程度按呼氣時(shí)VEPs的時(shí)間間隔分別定義為:輕度(＜0.075 s)、中度(0.075 s至0.175 s之間)以及重度(＞0.175 s)。由此將哮喘患者分為3組:輕度不同步(7例)、中度不同步(8例)以及重度不同步(7例)。在重度不同步組，其平均PEF為(215±81)L/min，顯著低于輕度不同步組的平均PEF值(318±82)L/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)圖2。

表2 健康志愿者和哮喘患者左右肺呼吸的同步/不同步性Tab.2 Left and right lung synchrony/asynchrony during inspiration and expiration in healthy volunteers and asthma patients during acute exacerbation M(P25，P75)

表3 哮喘患者在發(fā)作和緩解期左右肺呼吸的不同步性Tab.3 Left and right lung asynchrony during inspiration and expiration in asthma patients during acute exacerbation and after clinical improvement M(P25，P75)

圖2 哮喘患者呼氣時(shí)左右肺不同步性與呼吸峰流量的關(guān)系Fig.2 Left and right lung asynchrony during expiration versus peak expiratory flowrate in asthma patients

3 討論

哮喘時(shí)，氣道病變產(chǎn)生的影響并不是均一的。哮喘患者的第1 s用力呼氣量(forced expiratory volume，F(xiàn)EV)和呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)下降，但這并非由于支氣管樹(shù)平滑肌均勻一致程度的痙攣所致。實(shí)際上，哮喘在病理學(xué)上涉及一系列的不同程度的氣道狹窄，包括一些氣道的完全梗阻。應(yīng)用形態(tài)測(cè)量學(xué)數(shù)學(xué)模型，可以闡明哮喘患者的氣道高反應(yīng)性是由于氣道梗阻的不均勻性所致［4］。PEF可用來(lái)監(jiān)測(cè)氣流受限性疾病發(fā)作時(shí)的氣流阻力并且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)［5-7］。

由于動(dòng)態(tài)的呼吸音二維圖像可以記錄及顯示左右肺的呼吸音能量，因此，本課題組開(kāi)展并運(yùn)用了這種二維圖像成像法對(duì)哮喘患者進(jìn)行了分析研究。本研究顯示，正常個(gè)體的呼吸音模式中，其吸氣振動(dòng)的音域窄而尖銳，左右肺基本同步。而哮喘患者的呼吸音模式與正常個(gè)體有很大差異。第一，哮喘發(fā)作時(shí)呼吸音的最大VEPs發(fā)生在呼氣期而不是吸氣期，這提示與哮喘的氣流受限有關(guān)，反映了哮喘患者氣道阻力增加的特點(diǎn)，即在哮喘發(fā)作期，呼氣時(shí)氣道受阻的程度明顯大于吸氣時(shí)氣道受阻的程度。第二，哮喘時(shí)左右肺VEPs出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)不同，存在著時(shí)間間隔，尤其是呼氣時(shí)的VEPs間隔更明顯，即存在不同步，反映了哮喘患者左右肺病生理變化的不同步性，這可能是由于左右肺不同肺段的支氣管分支由于氣體阻滯程度不同而致氣流不均勻的表現(xiàn)。第三，治療后緩解的哮喘患者的呼吸音模式可以轉(zhuǎn)化為類(lèi)似正常個(gè)體的模式，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一點(diǎn)也恰恰為哮喘患者左右肺呼吸音的不同步性提供了證據(jù)。

對(duì)阻塞性氣道疾病的研究一直在積極進(jìn)行，如對(duì)病灶處的氣流阻滯、結(jié)構(gòu)不均勻以及氣流不同步性的闡述等。Tgavalekos等［8］使用正電子發(fā)射斷層掃描將斷層重組成三維模型，以此來(lái)進(jìn)行不均勻性的分析。Holmes等［9］描述了在吸入He-30氣體的同時(shí)進(jìn)行磁共振快速連續(xù)的掃描，以此來(lái)記錄及判斷氣體阻滯和通氣不足的程度。Tanaka等［10］運(yùn)用動(dòng)態(tài)平面檢測(cè)技術(shù)獲得一系列胸部X光片，通過(guò)對(duì)像素的密度變化進(jìn)行數(shù)學(xué)分析來(lái)闡明通氣分布的差異。雖然上述的這些研究都有其各自的特點(diǎn)，但共同點(diǎn)在于都能記錄肺與肺之間的不均勻性，并且可以繼續(xù)追蹤和記錄其隨時(shí)間發(fā)生的變化。

總之，在本研究中，運(yùn)用呼吸音成像分析技術(shù)測(cè)量了哮喘急性發(fā)作時(shí)的氣流阻滯的振動(dòng)能量，分析了哮喘發(fā)作時(shí)的氣流特點(diǎn)，闡明了哮喘發(fā)作時(shí)左右肺VEPs的不同步性。這種非侵入性的無(wú)創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用能夠增進(jìn)我們對(duì)氣流阻滯的生理機(jī)制的理解，并對(duì)氣流阻滯性疾病的診斷和治療提供幫助。

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