田文智，韓建閣

(天津市胸科醫(yī)院，天津300051)

目前，胸腔鏡(VATS)氣胸清理術(shù)已成為氣胸/肺大泡的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，其應(yīng)激反應(yīng)較常規(guī)開胸手術(shù)減少，然而術(shù)中/術(shù)后的疼痛程度相近［1］。疼痛可降低肺通氣功能，是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的重要原因，而單純?nèi)橄率褂么髣┝柯樽硇枣?zhèn)痛藥物則增加術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐(PONV)的風(fēng)險(xiǎn)。VATS氣胸清理術(shù)目前臨床常用的麻醉方法多以全麻為主，可復(fù)合使用硬膜外麻醉、肋間神經(jīng)阻滯和全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)。TPVB可獲得穿刺點(diǎn)同側(cè)臨近多個(gè)節(jié)段的感覺和交感神經(jīng)阻滯，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。本研究擬觀察全麻和TPVB用于VATS氣胸清理術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，初步探討其可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬行擇期VATS氣胸清理手術(shù)的患者40例，男37例，女3例;年齡16～40(20.55±3.10)歲。體質(zhì)量(52.70±5.30)kg，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度(389.55±40.50)nmol/L。排除有精神疾病史或拒絕胸椎旁神經(jīng)阻滯者;凝血功能異常者;穿刺部位感染者;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;有脊柱或胸廓畸形、外傷或長期腰背痛病史者。將患者隨機(jī)分為全麻組(G組)與TPVB組(T組)各20例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法及相關(guān)指標(biāo)觀察 患者入手術(shù)室后開放手術(shù)對(duì)側(cè)的外周靜脈和橈動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)ECG、IBP和SpO2，取靜脈血3 mL，用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度。G組行常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)，依次予咪達(dá)唑侖(力月西)0.1mg/kg，異丙酚(得普利麻)2mg/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，插入左雙腔支氣管內(nèi)導(dǎo)管并經(jīng)纖維支氣管鏡定位。呼吸機(jī)參數(shù):VT 6～8 mL/kg，RR 12～15次/min，F(xiàn)iO260%～100%，調(diào)整VT和RR，維持PETCO235～45 mmHg。單肺通氣期間不能維持 SpO2≥90%者排除觀察。采用異丙酚TCI(血漿濃度2～4 μg/mL)和持續(xù)輸注順式阿曲庫銨(2 μg/kg·min)維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)為40～50。T組誘導(dǎo)前行手術(shù)側(cè)T4～T5胸椎旁神經(jīng)阻滯:患者取側(cè)臥位，于第五胸椎棘突上緣旁開2.5cm，用17G硬膜外穿刺針于矢狀面上稍向頭側(cè)方向刺入皮膚，當(dāng)穿刺針觸及橫突時(shí)，將針退至皮膚水平，并向上調(diào)整穿刺進(jìn)針方向10～15度，將穿刺針滑過胸椎橫突后，當(dāng)穿刺至椎體橫突下緣的肋橫突韌帶時(shí)，針尾連接無阻力的注射器，并試推有阻力感，穿刺針進(jìn)入肋橫突韌帶后阻力增加，阻力消失時(shí)表明椎旁間隙穿刺成功，注入0.5%羅哌卡因(2mg/kg)。用針刺法測(cè)定平面，以感覺減退為阻滯成功，胸椎旁神經(jīng)阻滯失敗或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者排除觀察。阻滯成功20min后行常規(guī)全麻，用藥同G組。血壓高于/低于基礎(chǔ)值30%視為高血壓/低血壓，分別給予舒芬太尼0.1 μg/kg或間羥胺0.125mg?；颊咔逍押箝_始口服布洛芬0.2 g，2次/d。如視覺模擬評(píng)分(VAS)≥4分，則靜注嗎啡5mg/次，30min后若VAS≥4分則靜注嗎啡2.5mg。記錄術(shù)前、手術(shù)開始30min和術(shù)后6 h血漿皮質(zhì)醇濃度;記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼和間羥胺用量;記錄術(shù)后第6、12、24和48小時(shí)的VAS評(píng)分，術(shù)后6 h內(nèi)、6～12 h、12～24 h、24～48 h嗎啡用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間組內(nèi)比較使用t檢驗(yàn)，率的比較行χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

G組與T組手術(shù)時(shí)間分別為(85.35±25.10)、(89.60±19.95)min，兩組比較，P ＞0.05;術(shù)中舒芬太尼用量分別為(61.70±13.45)、(48.55±11.86)μg，兩組比較，P＜0.05;間羥胺用量分別為(0.137±0.127)、(0.525±0.213)mg，兩組比較，P ＜0.05;切皮后30min皮質(zhì)醇濃度分別為(582.75±40.70)、(482.15±44.42)nmol/L，兩組比較，P ＜0.05;G組與T組術(shù)后6 h皮質(zhì)醇濃度分別為(611.40±56.19)、(479.50±42.77)nmol/L，兩組比較，P＜0.05。G組與T組術(shù)后6 h的VAS評(píng)分分別為(2.10±0.78)、(2.65±0.81)分，兩組比較，P＜0.05;12 h的VAS評(píng)分分別為(4.65±1.08)、(4.05±0.94)分，24 h的VAS評(píng)分分別為(5.40±0.59)、(5.05±0.82)分，48 h的 VAS評(píng)分分別為(4.70±0.47)、(4.55±0.51)分，兩組比較，P 均 ＞0.05。G組與 T組術(shù)后6 h內(nèi)嗎啡用量分別為(2.45±1.35)、(3.35±1.26)mg，兩組比較，P ＜0.05;6～12 h嗎啡用量分別為(3.45±0.94)、(3.40±1.04)mg，12～24 h嗎啡用量分別為(5.00±1.25)、(4.80±1.61)mg，24～48 h嗎啡用量分別為(7.20±1.54)、(7.25±1.94)mg，兩組比較，P 均＞0.05。

3 討論

充分的術(shù)中/術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善肺通氣功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。然而單純使用大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可增加術(shù)后PONV的風(fēng)險(xiǎn)，而全麻復(fù)合使用胸段硬膜外麻醉和肋間神經(jīng)阻滯存在操作和管理復(fù)雜、禁忌證和不良反應(yīng)多等不足。TPVB是指將局麻藥注射到胸部脊神經(jīng)出椎間孔處而產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的感覺和交感神經(jīng)阻滯。TPVB操作和管理簡單，對(duì)傳導(dǎo)疼痛的交感鏈的阻滯較硬膜外麻醉更完善，尿潴留、PONV、低血壓和肺部并發(fā)癥少于胸段硬膜外麻醉，禁忌證相對(duì)少，穿刺和置管的失敗率較低，因而其在胸外科手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用日益引起麻醉醫(yī)師的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，T組使用0.5%羅哌卡因2mg/kg經(jīng)T4～T5行TPVB后，手術(shù)時(shí)間與T組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，舒芬太尼用量明顯低于、間羥胺用量明顯高于G組，切皮后30min及術(shù)后6 h皮質(zhì)醇濃度均明顯低于G組，術(shù)后6 h的VAS評(píng)分及嗎啡用量均明顯高于G組。12 h后兩組患者VAS評(píng)分和嗎啡用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此可能與羅哌卡因的藥理學(xué)特性有關(guān)。有研究顯示，0.5%布比卡因(1.5mg/kg)作用時(shí)間可達(dá)24 h［2］，將其與2%利多卡因、芬太尼和可樂定混合后可獲得更長時(shí)間的阻滯［3］。研究發(fā)現(xiàn)，0.5%布比卡因15 mL可獲得平均5個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)阻滯［4］，其他學(xué)者出于對(duì)布比卡因不良反應(yīng)的考慮而選擇使用相對(duì)安全的羅哌卡因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用0.5%羅哌卡因可獲得近似的阻滯平面［5，6］。研究報(bào)道 TPVB可獲得最多8個(gè)節(jié)段的單側(cè)交感神經(jīng)阻滯，為局麻藥直接作用于交感鏈和交通支所致［7］。與硬膜外阻滯相比，TVPB為單側(cè)阻滯且阻滯范圍局限，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。本研究發(fā)現(xiàn)一次性注射0.5%的羅哌卡因后部分患者發(fā)生血壓降低，但低血壓均對(duì)間羥胺處理反應(yīng)良好，且隨著TVPB阻滯作用的消退，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。T組患者縮血管藥用量不大［間羥胺(0.525±0.213)mg］，然而組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TVPB對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，阻滯成功后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓改變。Giesecke等［8］發(fā)現(xiàn)術(shù)前行椎旁阻滯可減少膽囊切除術(shù)后血漿葡萄糖、皮質(zhì)醇和腎上腺素的增高，這些結(jié)果提示TVPB對(duì)應(yīng)激反應(yīng)有一定抑制作用，這一作用可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

綜上所述，TPVB用于VATS氣胸清理術(shù)6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好于單純?nèi)?，值得臨床借鑒。

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