陳宇東，韓 剛，劉偉英，喬 剛，歷 梅，張 倩

(中國人民解放軍第252醫(yī)院，河北保定071000)

目前對淺表性膀胱腫瘤(SBC)合并良性前列腺增生(BPH)患者是否應(yīng)用同期手術(shù)尚無統(tǒng)一意見，其原因是同期手術(shù)可能發(fā)生腫瘤在前列腺創(chuàng)面種植［1］。2 μm激光是一種同時具備高效汽化與精確切割性能的新型激光，已在前列腺及膀胱腫瘤的腔內(nèi)治療中取得較好效果［2，3］。2011年3月～2012年6月，我們對16例SBC并BPH患者同期行經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組SBC并BPH患者16例，平均年齡(70.25±1.77)歲，以血尿就診14例，查體發(fā)現(xiàn)2例。13例首次診斷膀胱癌，3例為膀胱癌復(fù)發(fā)。術(shù)前膀胱鏡活檢病理結(jié)果均為淺表性尿路上皮癌Ⅰ～Ⅱ級，腫瘤單發(fā)11例，多發(fā)5例，腫瘤直徑為0.5～2.0cm。術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢查測量前列腺平均體積為(54.14±3.06)mL，前列腺特異抗原(PSA)水平為(5.81±0.50)ng/mL，最大尿流率(Qmax)為(4.75±0.64)mL/s，國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(24.56±0.88)分。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用德國LISA公司RevoLix 2 μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，波長2.013 μm，直徑550 μm光纖，功率0～120 W。德國Wolf公司激光切割鏡，24.5Fr 30°。行經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)，操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行?；颊卟捎糜材ね饴樽?，截石位，等滲鹽水沖洗。通過激光切割鏡檢查膀胱和前列腺，觀察腫瘤大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、是否有蒂、與輸尿管口關(guān)系以及前列腺部尿道、精阜的形態(tài)位置。設(shè)定功率30 W，距腫瘤邊緣5～10 mm環(huán)形切開正常膀胱黏膜及黏膜下層以確定切除范圍。如腫瘤較小可繼續(xù)切至深肌層，將腫瘤基底部及附帶肌肉掀起，完整切除瘤體，繼續(xù)汽化修整瘤床至創(chuàng)面平滑;如腫瘤較大可切成小塊，繼續(xù)汽化瘤床達(dá)深肌層。徹底止血后用Ellik沖洗器將所有腫瘤組織經(jīng)鏡鞘沖出，并沖洗膀胱5次以上。設(shè)定功率70 W，于5、7點位置，自膀胱頸至精阜兩側(cè)各切一直達(dá)包膜的深溝，分塊汽化切割中葉;于12點處再切一直達(dá)包膜的深溝，將精阜兩側(cè)的前列腺尖部組織沿包膜用切割鏡前端剜起，再從12點處向兩側(cè)分塊汽化切割，直至與中葉切割平面匯合。沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面［4］。組織塊最大徑＜10 mm，最后以Ellik膀胱沖洗器將組織塊經(jīng)鏡鞘沖出送病理。術(shù)后留置Fr18-22三腔氣囊尿管，等滲鹽水持續(xù)沖洗。術(shù)后即刻予吡柔比星30mg+5%葡萄糖注射液40 mL膀胱灌注，術(shù)后繼續(xù)灌注1/周×8次+1/月×8次，術(shù)后3個月復(fù)查膀胱鏡，如未見腫瘤復(fù)發(fā)則每6個月復(fù)查膀胱鏡［5］。隨訪3～15個月。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均獲成功。膀胱腫瘤手術(shù)時間平均為(14.50±1.64)min，前列腺手術(shù)時間平均(41.81±3.02)min。術(shù)中視野清晰，患者血壓、脈搏穩(wěn)定，出血量極少，均未輸血，無閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔。術(shù)畢沖洗液清亮或微紅。術(shù)后平均沖洗2～5 d，平均留置尿管(7.75±0.63)d。1例出院后1周內(nèi)因嚴(yán)重血尿再次入院行膀胱鏡下血塊清除術(shù)治愈。術(shù)后組織學(xué)檢查診斷為前列腺良性增生，膀胱尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ級，臨床診斷Ta/1/isN0M0。術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均非原位復(fù)發(fā)，再次行2 μm激光汽化切除術(shù)治療后至今未見復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月患者的Qmax升至(19.06±0.67)mL/s，IPSS降至(6.31±0.55)分。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科常見惡性腫瘤之一，其中SBC占75%～85%［6］。臨床上SBC并BPH的發(fā)病率達(dá)1.9%～8.0%［7，8］。其原因可能為 BPH 引起下尿路梗阻，且易并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石及憩室，使尿中致癌物質(zhì)與膀胱黏膜接觸時間延長［9］。長期慢性刺激使尿路上皮發(fā)生腺性囊性膀胱炎及黏膜白斑等癌前病變，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚵飞掀ぐ?0］。理論上切除腫瘤的同時解除梗阻可減少尿液中致癌物質(zhì)對膀胱上皮細(xì)胞的損害，降低復(fù)發(fā)可能。雖有學(xué)者認(rèn)為同期手術(shù)易致腫瘤細(xì)胞種植于前列腺窩和膀胱頸創(chuàng)面。但近期Meta分析認(rèn)為同期手術(shù)不增加膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率［11，12］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)分別是上述兩種疾病的主要治療手段，但出血多，并發(fā)癥(如閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及電切綜合征)多，對手術(shù)技巧要求較高，對于合并高血壓、心臟病和糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者更需慎重［13，14］。近年來釹激光、鈥激光和綠激光等各種激光技術(shù)廣泛用于膀胱腫瘤和前列腺增生的治療。但目前僅見1篇采用綠激光同期治療SBC+BPH的小規(guī)模研究報道［15］，尚未見有關(guān)其他激光的類似報道。

2 μm激光是近年用于臨床的一種新型高功率激光，波長2.013 μm，與組織水分對激光的吸收峰1.94 μm接近。因此激光能量可被組織充分吸收，瞬間汽化、切割。與鈥激光的“爆炸撕裂”式切割相比，2 μm激光的優(yōu)勢在于精細(xì)切割功能，通過局部汽化將組織切割成適當(dāng)大小碎塊而無需粉碎器，減少了損傷膀胱的機會;與綠激光相比，在保持優(yōu)良止血效果的同時，可獲得組織標(biāo)本和病理結(jié)果，且汽化效應(yīng)不影響組織病理檢查［16，17］。我科自2011年3月開展2 μm激光技術(shù)以來已完成上百例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和膀胱腫瘤切除術(shù)，并對其中16例SBC并BPH病例進(jìn)行了同期手術(shù)，取得了良好療效。我們有如下體會:①手術(shù)安全性好:止血效果好，切除腫瘤時無需刻意止血，術(shù)野清晰;無局部電流，不存在閉孔反射，不易發(fā)生膀胱穿孔及大出血等并發(fā)癥;等滲鹽水沖洗，處理較大的腫瘤和前列腺時適當(dāng)延長手術(shù)時間亦不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。SBC并BPH多見于老年患者，體質(zhì)相對較差，多器官功能減退。本組16例患者＞75歲者占25%，合并1種以上嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者占62.5%。若行開放手術(shù)或TURBT及TURP風(fēng)險均較大，而采用2 μm激光技術(shù)均順利完成手術(shù)，且創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，并能有效止血、緩解下尿路梗阻癥狀、改善生活質(zhì)量。此外，同期手術(shù)可大大減輕患者兩次麻醉及手術(shù)的痛苦，減少治療費用。②手術(shù)操作簡便:切割深度及范圍精準(zhǔn)可控，組織結(jié)構(gòu)層次清晰，修整創(chuàng)面簡單快捷;術(shù)中應(yīng)注意避免膀胱過度充盈，以免穿孔;對于頂壁及前壁腫瘤，可由助手輔助按壓下腹部，以便顯露腫瘤;對于輸尿管口附近的腫瘤，預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管，可減少輸尿管口損傷機會。③不增加腫瘤復(fù)發(fā)率:解除梗阻可減少尿液中致癌物質(zhì)對膀胱上皮細(xì)胞的損害，降低復(fù)發(fā)率;距腫瘤5～10 mm處完整切除腫瘤及基底部直達(dá)深肌層，既可殺傷殘留腫瘤細(xì)胞，又可使基底部血管閉塞，減少復(fù)發(fā)可能;2 μm激光切除前列腺增生部分腺體后，在創(chuàng)面形成0.5 mm厚的凝固層，無血液供應(yīng)，腫瘤細(xì)胞不易黏附種植;切除腫瘤后盡快將碎塊完全沖出，并反復(fù)沖洗膀胱，減少種植機會［18］;術(shù)中充分止血，術(shù)后即刻膀胱灌注化療，并繼續(xù)常規(guī)灌注，定期復(fù)查。本組16例隨訪3～15個月，2例復(fù)發(fā)(12.5%)，均非原位復(fù)發(fā)，考慮隨訪時間較短且例數(shù)較少，2 μm激光汽化切除術(shù)同時治療SBC并BPH的遠(yuǎn)期療效還有待于更大樣本量及長期隨訪的進(jìn)一步研究。④手術(shù)順序應(yīng)先SBC后BPH:與BPH相比，SBC是需要優(yōu)先處理的主要矛盾，若先行前列腺切除術(shù)，如發(fā)生前列腺包膜穿孔、大出血及直腸損傷等意外情況，需停止手術(shù)或改變術(shù)式，應(yīng)先SBC治療;先切除腫瘤并反復(fù)沖洗膀胱，可保證在無瘤環(huán)境中進(jìn)行前列腺切除術(shù)，減少種植機會;腫瘤切除范圍包括周圍5～10 mm正常膀胱黏膜，直達(dá)深肌層，對視野清晰度要求較高，如先行前列腺切除術(shù)，前列腺創(chuàng)面出血易導(dǎo)致視野不清，影響手術(shù)操作。有學(xué)者認(rèn)為對于前列腺體積較大、中葉增生明顯，無法看清腫瘤及膀胱全貌的病例，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，可先切除部分中葉組織。本組病例的前列腺體積相對較小，與本單位初期開展該項新技術(shù)，病例選擇較嚴(yán)格有關(guān)，對于SBC并較大體積BPH的處理技巧有待病例的積累和進(jìn)一步深入研究。

與國內(nèi)外應(yīng)用電切、汽化電切或等離子電切的研究相比［19］，本組手術(shù)時間及留置尿管時間均較長，考慮與本單位初期開展該技術(shù)時操作尚不熟練、處理創(chuàng)面過于細(xì)致以及對患者的處置措施相對保守有關(guān)，相信隨著病例數(shù)的增加，手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時間、住院日等指標(biāo)可進(jìn)一步完善。

綜上所述，SBC并BPH患者同期行2 μm激光汽化切除術(shù)治療效果確切，且操作安全簡便，易于掌握，不易導(dǎo)致創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移。盡管前期設(shè)備的投入大，與TURBT及TURP比較手術(shù)費用稍高，但術(shù)中出血少，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，特別適用于高齡或高?；颊呒耙蚋鞣N原因而不能進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的患者。

［1］Ugurlu O，Gonulalan U，Adsan O，et al.Effects of simultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder tumors smaller than 3cm on oncologic results［J］.J Urol，2007，70(1):55-59.

［2］楊勇，洪寶發(fā)，魏志濤，等.經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)治療大體積前列腺增生的初步經(jīng)驗［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30(3):198-201.

［3］楊勇，洪寶發(fā)，魏志濤，等.2微米激光分層汽化切割術(shù)治療膀胱腫瘤［J］.中華外科雜志，2008，46(18):1410-1412.

［4］楊勇，孫東翀，張旭，等.經(jīng)尿道2 μm激光分割式汽化切除術(shù)治療前列腺增生［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30(3):198-201.

［5］沈鵬，歐彤文，李進(jìn)，等.2 μm激光聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌(附96例報告)［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2011，3(2):75-76.

［6］宋勇，楊勇，洪寶發(fā)，等.2 μm激光氣化切除淺表性膀胱腫瘤72 例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(5):370-373.

［7］Kang D，Chokkalingam AP，Gfidley G，et al.Benign prostatic hyperplasia and subsequent risk of bladder cancer［J］.Br J Cancer，2007，96(9):1475-l479.

［8］牛文斌，孔祥波，谷欣權(quán).63例膀胱腫瘤合并前列腺增生治療的回顧性分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27(3):584-585.

［9］楊映黎，李鳳國，許文平.同期經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤并前列腺增生18例臨床研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(1):65-66.

［10］張志磊，臧運江，辛秀英，等.膀胱腫瘤合并前列腺增生癥的同期外科治療［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，44(2):105-107.

［11］李嘉，吳斌.中國人同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對膀胱癌復(fù)發(fā)影響的meta分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(9):131-134.

［12］羅生軍，張榮貴，張唯力，等.同期經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱癌并前列腺增生對腫瘤復(fù)發(fā)及種植性轉(zhuǎn)移的影響(meta分析)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(2):138-142.

［13］沈鵬，歐彤文，許建軍，等.經(jīng)尿道2 μm激光與電切治療淺表性膀胱腫瘤的臨床療效比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(5):417-421.

［14］梁立彬，梁長春，康利玲，等.2 μm激光與經(jīng)尿道汽化電切治療前列腺增生療效比較［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(7):841-843.

［15］鐘隆飛，單玉喜，薛波新，等.經(jīng)尿道選擇性綠激光和電切同期治療淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生的療效比較［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(1):21-25.

［16］駱華，邱明權(quán)，馮愛萍，等.2微米激光在高齡高危淺表性膀胱癌患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(4):378-379.

［17］賈永中，肖序仁.RevoLix 2 μm激光治療淺表膀胱腫瘤的療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(11):826-827.

［18］魏志濤，楊勇，洪寶發(fā)，等.經(jīng)尿道2 μm激光膀胱腫瘤部分切除術(shù)后膀胱內(nèi)灌洗液的細(xì)胞學(xué)分析［J］.中華外科雜志，2009，47(10):731-733.

［19］Bach T，Herrmann TR，Ganzer R，et al.RevoLix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with a 1-year follow-up［J］.World J Urol，2007，25(3):257-262.