岳飛龍

(肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東肥城 271608)

白內(nèi)障仍是我國主要致盲眼病，推廣各種白內(nèi)障手術(shù)有重大意義，其中白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)具有眾多優(yōu)點(diǎn)，是目前治療白內(nèi)障最安全有效的方法。2008年2月～2009年2月，我們采用經(jīng)透明角膜切口超聲乳化吸除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障289例(325眼)，效果較好?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 白內(nèi)障患者289例(325眼)，男183例(211眼)、女106例(114眼)，年齡18～89歲、平均62.6歲。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障291眼，先天性白內(nèi)障2眼，并發(fā)性白內(nèi)障32眼。按照LOCS分級標(biāo)準(zhǔn)，對晶狀體核混濁程度進(jìn)行分級，Ⅰ級核13眼、Ⅱ級核145眼、Ⅲ級核157眼、Ⅳ級核10眼。術(shù)前最好正視力0.4，最低視力為光感。眼部常規(guī)檢查未見異常，排除眼底疾病。記錄術(shù)前視力、角膜曲率、眼軸長度，根據(jù)SRK-Ⅱ公式計算人工晶狀體度數(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，手術(shù)開始前3～5 min連續(xù)滴眼3次，開瞼后用慶大霉素2 mL(80 mg)沖洗結(jié)膜囊。選用顳上(右眼)或鼻上(左眼)透明角膜作寬3.0 mm切口，切口隧道長2.5 mm，15°刀做2點(diǎn)方位角膜側(cè)切口，前房注入黏彈劑后行直徑5～6 mm前囊連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離和水分層。根據(jù)晶狀體核硬度不同選擇不同的超聲乳化方法吸出晶狀體核，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑后，用推注器將折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸出黏彈劑，切口密閉。涂典必殊眼膏，無菌紗布包術(shù)眼。

1.3 觀察指標(biāo) 對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)后對視力、角膜散光情況進(jìn)行分析探討。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后1 d裸眼視力≥0.5者255眼(78.46%);術(shù)后1周裸眼或矯正視力≥0.5者306眼(94.15%);術(shù)后 1 個月為 315 眼(96.92%);術(shù)后3個月為315眼(96.92%)。術(shù)后1 d與術(shù)后1周視力相比，P＜0.05。術(shù)后早期視力低下 16(4.92%)眼，多與術(shù)后反應(yīng)(如角膜水腫等)相關(guān)。

2.2 角膜散光 術(shù)前與術(shù)后3個月平均角膜散光分別為(0.83 ±0.42)D 和(0.91 ±0.52)D，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥及處理 ①術(shù)中后囊膜破裂3眼(0.92%)。2例發(fā)生在超聲乳化時，其中1例破洞較大，經(jīng)局限性前部玻璃體切除后，將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，另1例為后囊近中部圓形破洞，仔細(xì)清除晶狀體核和皮質(zhì)后，破洞未擴(kuò)大，晶狀體植入囊袋內(nèi);1例發(fā)生于清除皮質(zhì)時，上方懸韌帶斷裂，吸出皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，位置較好。②發(fā)生角膜水腫21眼(6.46%)，均于術(shù)后2～11 d恢復(fù)，未發(fā)生角膜失代償及大泡性角膜病變。③輕度前房閃光45眼(13.85%)，中度前房閃光22眼(6.77%)。輕度者經(jīng)復(fù)方托品酰胺活動瞳孔，典必殊滴眼液頻繁點(diǎn)眼，于術(shù)后2～4 d吸收。④發(fā)生一過性高眼壓5眼(1.54%)，靜滴甘露醇125 mL后，眼壓恢復(fù)正常。⑤發(fā)生后囊中度混濁3眼(0.92%)，未特殊處理。

3 討論

目前超聲乳化設(shè)備及其技術(shù)不斷改進(jìn)，折疊式人工晶狀體得到推廣應(yīng)用，超聲乳化吸除術(shù)治療白內(nèi)障已逐漸普及［1］，其手術(shù)時間短，操作方便，對結(jié)膜、鞏膜組織無損傷。本組病例采用0.5%丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，20 s內(nèi)開始起效，持續(xù)時間為15 min［2］，手術(shù)只在角膜作切口，更能體現(xiàn)表面麻醉的優(yōu)越性。本組手術(shù)開始前3～5 min滴表面麻醉藥，操作簡單，麻醉效果較好，未見麻醉相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前用慶大霉素沖洗結(jié)膜囊的目的是進(jìn)一步清除結(jié)膜囊的致病菌，防止眼內(nèi)炎癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周患者視力明顯好于術(shù)后1 d，表明該術(shù)式有手術(shù)反應(yīng)輕，術(shù)后視力恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。早期視力變化不僅與角膜散光有關(guān)，而且與前房深度有關(guān)［3］，對于術(shù)后視力的恢復(fù)在術(shù)前可以用視網(wǎng)膜計和F-ERG進(jìn)行分析預(yù)測［4］;超聲乳化使手術(shù)對視力的影響降到最低，最終視力與有無眼底病密切相關(guān)［5］。

根據(jù)本組治療經(jīng)驗，我們認(rèn)為，透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)，可省去球結(jié)膜瓣和鞏膜隧道的操作步驟，術(shù)者可選擇任何軸向進(jìn)行手術(shù)，而且切口小，手術(shù)引起的散光減少，術(shù)后視力恢復(fù)更快［6］;如果在角膜曲率引導(dǎo)下行位于角膜屈光力最大軸方向切口，對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜散光影響最小，并有利于患者術(shù)后視力較快恢復(fù)，有效控制術(shù)后術(shù)源性角膜散光，進(jìn)一步提高患者術(shù)后視力［7］。有學(xué)者指出3 mm以下切口多不需要縫合［8］，也有學(xué)者認(rèn)為3.2 mm的透明角膜切口也無需縫合［9］，切口情況可以通過OCT進(jìn)行分析［10］。

本組患者采用3.0 mm透明角膜隧道切口，超聲乳化手術(shù)過程中更能保持前房的穩(wěn)定，術(shù)后切口密閉性好，不需縫合;如遇切口漏水可行切口緣角膜實質(zhì)層注水，使局部角膜組織水腫而閉合切口。采用3.0 mm透明角膜切口，術(shù)后能較好地保持角膜曲率，且切口位于角膜緣內(nèi)，又避免了鞏膜隧道切口需燒灼止血而引起鞏膜膠原纖維收縮、術(shù)后產(chǎn)生散光的缺點(diǎn)?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)中，引起角膜散光的因素有切口大小、位置、形狀、縫合方式、深度、間距及張力等。據(jù)報道，采用3.0 mm透明角膜切口的白內(nèi)障患者，除了術(shù)前原有散光外，術(shù)后幾乎不引起新發(fā)散光［11］。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前角膜散光度數(shù)與術(shù)后3個月相比無統(tǒng)計學(xué)差異，說明3 mm透明角膜切口不會明顯增加手術(shù)散光，與相關(guān)研究結(jié)果一致。本組發(fā)生一過性高眼壓5眼(1.54%)，暫時性眼壓升高已成為人工晶狀體植入術(shù)后公認(rèn)的并發(fā)癥，這種術(shù)后高眼壓均為暫時性，多數(shù)不超過48h［12］。另有研究表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后可以使中央前方深度加深，有降低眼壓的效果，可以治療白內(nèi)障并發(fā)的青光眼［13，14］。

后囊破裂是白內(nèi)障手術(shù)較嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，后囊破裂是超聲乳化術(shù)中常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于多個步驟。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后囊破裂并正確處理仍可能獲得較好的視力［15］。本組發(fā)生3眼(0.92%)，我們體會，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)操作、積極控制灌注液的流量，保持前房穩(wěn)定，避免因灌注量較大、前房壓力增加導(dǎo)致的后囊膜破裂;超聲乳化頭與后囊膜要保持一定距離，避免超聲擊破后囊膜;完美的環(huán)形撕囊是減少后囊破裂的關(guān)鍵，若后囊破洞較小，可把人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，后囊洞較大則應(yīng)植入睫狀溝內(nèi)。掌握晶狀體后囊破裂的高危因素，及時發(fā)現(xiàn)并選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，可以最大限度地避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［16］。

我們在術(shù)中根據(jù)晶體核硬度不同選擇不同的超聲手法吸出晶狀體核，配合熟練的囊袋內(nèi)超聲乳化操作，保證角膜內(nèi)皮免受損傷，降低了角膜內(nèi)皮水腫的發(fā)生率;推注式折疊人工晶狀體植入更為順暢，減少了對角膜切口的張力，保持角膜切口的自閉性。本組術(shù)后發(fā)生角膜水腫21眼(6.46%)，未發(fā)生角膜失代償及大泡性角膜病變，并均在術(shù)后2～11 d內(nèi)恢復(fù)。張孝嵩等認(rèn)為寬為2.75 mm的隧道切口能降低白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率［17］。術(shù)后發(fā)生前房閃光22眼，局部加強(qiáng)應(yīng)用激素治療和散瞳藥活動瞳孔后，于短期內(nèi)消失。術(shù)中前房操作時間過長是前房閃光的主要誘因，灌注液對虹膜的沖擊力(或流量)的大小與前房閃光的發(fā)生也有一定關(guān)系。

總之，我們認(rèn)為，經(jīng)透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障，術(shù)后視力恢復(fù)快，角膜散光小，并發(fā)癥少，效果可靠，值得推廣應(yīng)用。

［1］FinaI H，F(xiàn)ichman RA，Grabow HB，et al.Clear corneal category and anesthesia［M］.Thorofare:Slack，1993:5.

［2］陳祖基.眼科臨床藥理學(xué)［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2002:374.

［3］陳開建，葉劍，袁容娣，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期視力變化與前房深度的相關(guān)性研究［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(4):344-346.

［4］翟紅艷，徐國旭，黃江，等.兩種方法聯(lián)合預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后視力的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(11):11-13.

［5］閆莉麗.白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后視力恢復(fù)及相關(guān)因素分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(20):95-97.

［6］葉秀玲，張仲臣.透明角膜切口超聲乳化折疊人工晶狀體術(shù)后角膜散光的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2010，10(1):120-121.

［7］劉彥章，杜建英，許淑云，等.選擇性透明角膜切口對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜散光的影響［J］.國際眼科雜志，2011，11(10):1755.

［8］李鳳鳴.中華眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1492.

［9］岳飛龍.從小切口過渡的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)探討［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2009，19(4):237.

［10］陳旭，盧奕.相干光斷層掃描儀對超聲乳化術(shù)后透明角膜切口構(gòu)型的分析［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，13(3):143.

［11］FinaI H，F(xiàn)ichman RA，Grabow HB，et al.Clear corneal category and anesthesia［M］.Thorofare:Slack，1993:10.

［12］吳靜.人工晶狀體植入術(shù)后繼發(fā)青光眼臨床分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(5):718-719.

［13］楊菊珊，高建偉，張阿芳.老年性白內(nèi)障透明角膜切口超聲乳化術(shù)后眼壓變化［J］.臨床眼科雜志，2011，19(6):531-532.

［14］金慧瑜，黃萍.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓和前房深度的變化［J］.臨床眼科雜志，2010，18(5):429-430.

［15］趙保文，楊柳，邱璐璐，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂原因與處理［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34(5):377.

［16］胡博杰，李筱榮，Peter Tseng.白內(nèi)障手術(shù)晶狀體后囊破裂的臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2009，27(11):1305-1308.

［17］張孝嵩，蔡蕾，夏潔，等.白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口的長度和寬度對術(shù)后角膜水腫的影響［J］.臨床眼科雜志，2009，17(5):416-418.