韓興寶，鄒 雲(yún)，王 一，郭戰(zhàn)軍，劉 雨，孫 光

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

輸尿管腫瘤在上尿路腫瘤中發(fā)病率較低，且男女比例約為3∶1［1］。同時發(fā)生雙側(cè)輸尿管癌非常罕見。我院于2008年7月收治乳腺癌根治、子宮切除術(shù)后雙側(cè)輸尿管癌1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

1 資料分析

患者女，67歲，主因“間歇性全程無痛肉眼血尿3 d”入院，伴右下腹及右腰部疼痛不適。查體右腎區(qū)叩擊痛，右下腹壓痛。余無明顯陽性癥狀和體征。既往身體狀況一般，14年前行乳腺癌根治術(shù)，10年前行子宮及附件切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)糖尿病病史1年，余無特殊疾病史，無腫瘤家族史。入院前B超檢查示右腎重度腎竇回聲分離，皮質(zhì)菲薄，左腎輕度腎竇回聲分離;右輸尿管擴張至膀胱，由中段延續(xù)至下段，管腔內(nèi)可見低回聲分離，開口可見低回聲結(jié)構(gòu);左輸尿管輕度擴張至膀胱。肝、腎功、電解質(zhì)檢查正常，輕度貧血，血紅蛋白101 g/L。3次尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查(吖啶橙染色)2次未見瘤細(xì)胞，1次見可疑瘤細(xì)胞。雙腎、盆腔CT平掃+強化示雙腎積水，以右側(cè)為著。右輸尿管走行區(qū)至右輸尿管口可見軟組織密度影，有強化效應(yīng)，邊緣較清晰，密度較均勻;膀胱右后壁可見不規(guī)則軟組織密度影，有強化效應(yīng)，邊緣欠光滑，向膀胱內(nèi)突入，且病變與右側(cè)輸尿管口病變關(guān)系密切。IVU(靜脈尿路造影)檢查示右腎不顯影，左腎未見異常。為明確膀胱腫物與右輸尿管腫物的關(guān)系，行膀胱鏡檢查示二者關(guān)密切，考慮為右輸尿管腫物突入膀胱所致。為明確左腎積水原因，行輸尿管鏡檢查，見距左輸尿管口2 cm處數(shù)個小乳頭狀腫物突入輸尿管腔內(nèi)，長徑約2 cm，隨取活檢。左輸尿管活檢病理示低惡性移行上皮乳頭狀癌伴鱗狀上皮化生，侵固有膜?？紤]患者右輸尿管惡性腫瘤可能性大，且存在膀胱病變，遂行右腎、右輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切術(shù)+左輸尿管再植術(shù)。手術(shù)取右腰斜切口和下腹正中切口，切除右腎和輸尿管全長，于膀胱內(nèi)距腫物蒂部周圍2 cm處行膀胱全層切除，行左輸尿管腫物上方1 cm至左輸尿管開口段輸尿管切除，長度為5～7 cm，將殘段輸尿管拉向膀胱并包埋于膀胱黏膜下隧道內(nèi)，形成人工抗反流結(jié)構(gòu)。

術(shù)后給予對癥處理，患者恢復(fù)良好，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，給予GC方案(吉西他濱、奧沙利鉑)全身化療，患者化療反應(yīng)較重，輸注2 d后暫停化療。術(shù)后病理示右輸尿管高惡性移行上皮乳頭狀癌，局部鱗狀上皮化生，侵淺肌層;膀胱高惡性移行上皮癌，侵肌層;左輸尿管低—高惡性移行上皮乳頭狀癌，侵固有膜全層。術(shù)后規(guī)律復(fù)查，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后1年4個月查體發(fā)現(xiàn)膀胱占位，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TUR-BT)，病理結(jié)果示膀胱高惡性移行細(xì)胞乳頭狀癌2～3級，術(shù)后規(guī)律灌藥和行GC全身化療。術(shù)后2年再發(fā)膀胱癌，電切術(shù)后病理示高惡性移行上皮乳頭狀癌，侵固有膜。

2 討論

Gracia等［2］1958年首次報道了雙側(cè)輸尿管移行細(xì)胞癌患者1例，國內(nèi)李茂懷等［3］于1987年首先報道了原發(fā)性雙側(cè)輸尿管癌1例。由于同時發(fā)生雙側(cè)輸尿管癌者罕見，絕大多數(shù)文獻(xiàn)為散發(fā)報道。本例既往行乳腺癌根治術(shù)和子宮全切術(shù)(因子宮內(nèi)膜癌行手術(shù)治療)，由于此類情況罕見，目前尚缺乏大樣本的調(diào)查研究證實泌尿系外腫瘤與移行細(xì)胞癌之間的關(guān)系，但從疾病進(jìn)程來看，兩種疾病存在相關(guān)聯(lián)系的可能性不大，考慮為兩類相對獨立的疾病，但不排除外源性腫瘤使尿路上皮癌發(fā)病率增高的可能。

典型上尿路腫瘤臨床表現(xiàn)為間斷性全程無痛肉眼血尿，原發(fā)性輸尿管癌臨床表現(xiàn)主要為血尿(無痛性肉眼血尿居多)、腰痛、腹部包塊，但缺乏特異性。王文濤等［4］報道了76例原發(fā)性輸尿管腫瘤，證實肉眼血尿、腰痛、腎積水是輸尿管癌的三大臨床表現(xiàn)，其發(fā)病部位73%發(fā)生在輸尿管下段，24%發(fā)生在中1/3段，3%發(fā)生在上1/3段［5］。尿路上皮腫瘤發(fā)病因素很多，吸煙為其明確病因。原發(fā)性腎盂輸尿管癌40%～70%與吸煙有關(guān)［5］?；颊邿o相關(guān)病史。

原發(fā)性輸尿管癌早期不易確診，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合分析。B超或彩色多普勒超聲檢查是首選，可較早發(fā)現(xiàn)腎積水或輸尿管擴張，其超聲影像表現(xiàn)為擴張的輸尿管遠(yuǎn)端見管壁局限性或彌漫性增厚，出現(xiàn)團(tuán)塊時與管壁分界不清，邊緣不規(guī)則，團(tuán)塊回聲強度較結(jié)石低，后無聲影，CDFI(彩色多普勒血流顯像)能顯示其內(nèi)部有血流信號。對輸尿管腫瘤，超聲能顯示腫塊形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)及局部輸尿管壁浸潤程度［6］，但對輸尿管癌的病灶顯示率較低，最高66.7%［7］。多層螺旋CT三維成像技術(shù)可直觀反映尿路梗阻端的形態(tài)，可作為其他檢查不能確診時的首選。早期輸尿管癌的64排螺旋CT表現(xiàn)主要特征是管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或閉塞、腔內(nèi)見軟組織腫塊，增強后更為明顯，以及繼發(fā)的上段尿路擴張積液［8］。早期輸尿管癌患者IVU檢查常易漏診，而晚期病例常因輸尿管嚴(yán)重梗阻、患腎功能不良而不顯影，其對輸尿管癌的診斷價值有限。MRU(磁共振尿路造影)可彌補IVU檢查患腎不顯影的不足，從三維結(jié)構(gòu)上顯示梗阻段輸尿管形態(tài)。目前輸尿管鏡逐漸應(yīng)用于臨床，對影像學(xué)不能明確腎積水病因的患者具有重要意義，可直視下觀察病變部位，同時取活檢，明確占位的良惡性，其陽性率為72%～94%［9］。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查找到腫瘤細(xì)胞對定性診斷有幫助，吖啶橙染色法的陽性率與腫瘤分級有關(guān)。周任遠(yuǎn)等［10］報道，其對膀胱移行細(xì)胞癌的診斷陽性率可達(dá)71.7%。

輸尿管癌除需與引起血尿的其他尿路上皮腫瘤鑒別外，還需與X線透視的陰性結(jié)石、血凝塊、息肉及炎癥、結(jié)核等相鑒別。結(jié)石、血塊可隨體位改變而移動，且結(jié)石與血凝塊無明顯強化效應(yīng)，CT值的測量對其診斷有一定幫助。息肉發(fā)病年齡較小，好發(fā)于輸尿管上1/3段，為條狀充盈缺損，有蒂，管壁光整，無破壞和增厚［11］。輸尿管炎癥常引起管腔漸進(jìn)性狹窄，范圍一般較長，增厚的管壁較均勻，無腫塊形成，尿路刺激癥狀可提示診斷［12］。輸尿管結(jié)核多繼發(fā)于腎結(jié)核，病變范圍亦較長，呈串珠狀或蟲蝕狀管腔狹窄，管壁不規(guī)則增厚，輸尿管不擴張［13］。

原發(fā)性輸尿管癌首選手術(shù)治療，患腎輸尿管全長加膀胱袖口狀切除術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［14］，可減少輸尿管殘段癌和膀胱癌的復(fù)發(fā)。但由于雙側(cè)輸尿管癌的特殊性，臨床中很少行雙側(cè)輸尿管癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因該手術(shù)方式可造成人工尿毒癥，術(shù)后需終生透析，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，最后多死于心力衰竭、肺部感染等并發(fā)癥而非腫瘤本身。目前雙側(cè)輸尿管癌手術(shù)方式通常采用保留腎單位的手術(shù)。分析國內(nèi)1986年以來報道的7例中，行雙側(cè)輸尿管下段切除、輸尿管膀胱吻合術(shù)者1例［3］;行雙側(cè)腫瘤段輸尿管切除、輸尿管端端吻合術(shù)者1例(雙側(cè)輸尿管癌非同期發(fā)生)［15］;行左側(cè)輸尿管中下段及管口周圍膀胱袖口狀切除加輸尿管皮膚造瘺術(shù)者1例，右側(cè)腫物位于輸尿管上段，手術(shù)方式未作報道［16］;行雙側(cè)輸尿管下段切除、膀胱袖口狀切除、雙側(cè)輸尿管再植膀胱吻合術(shù)者1例［17］;行一側(cè)激光燒灼術(shù)、對側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)1例［18］。本例患者手術(shù)方式為右腎全切、右輸尿管全切、膀胱部分切除術(shù)及左輸尿管再植術(shù)。我們認(rèn)為，對于雙側(cè)輸尿管癌手術(shù)方式的選擇，可參考以下原則:①術(shù)前雙側(cè)輸尿管占位診斷明確時，應(yīng)從組織學(xué)上明確診斷，明確腫瘤的良惡性及分期分級;②保留腎單位時，除需考慮腎功能外，還應(yīng)考慮輸尿管梗阻程度、腫瘤大小、腫瘤級別及手術(shù)的操作難度;③如雙側(cè)腎功能良好，分期早，惡性程度低時，應(yīng)保留雙側(cè)腎單位，反之酌情保留一側(cè)或雙側(cè)腎單位;④如某側(cè)腎功能損害嚴(yán)重，保留腎單位意義不大，該側(cè)可行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，無需明確占位性質(zhì);⑤保留腎單位的術(shù)式可考慮腫瘤段輸尿管切除、輸尿管端端吻合術(shù)，腫瘤段輸尿管切除、輸尿管膀胱再植術(shù)或輸尿管皮膚造瘺術(shù)或輸尿管替代術(shù)、輸尿管腔內(nèi)激光電灼術(shù)等;⑥腫瘤段輸尿管切除后殘段輸尿管的處理應(yīng)以盡可能恢復(fù)正常排尿結(jié)構(gòu)、提高生活質(zhì)量為原則。若腫瘤位于輸尿管中上段，建議行輸尿管端端吻合術(shù);如腫物靠近腎盂或腫物過大、切除后無法吻合或行輸尿管皮膚造瘺等，不建議保留該側(cè)腎單位;如腫瘤位于輸尿管下段，則行腫瘤段輸尿管以下輸尿管切除、膀胱袖口狀切除，切除后如殘段輸尿管長度足夠，則行輸尿管再植術(shù)，長度不夠時則行輸尿管皮膚造瘺術(shù)或輸尿管替代術(shù)。

雙側(cè)輸尿管癌患者，如身體條件允許，建議術(shù)后輔以全身化療及酌情膀胱灌注，以減少輸尿管、膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。目前常用的是GC方案，其療效確切，是治療晚期尿路上皮癌的有效方法。胡禮炳等［19］報道GC對轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療總有效率為48.1%，許清泉等［20］亦報道GC方案治療晚期尿路上皮癌近期總有效率為47.6%。雙側(cè)輸尿管癌與單側(cè)輸尿管癌一樣，其預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)不僅與腫瘤分期、分級有關(guān)，還與腫瘤組織的壞死程度、血清堿性磷酸酶水平和白細(xì)胞計數(shù)有關(guān)［4］。

總之，雙側(cè)輸尿管癌在診斷、治療、預(yù)后方面與輸尿管癌有相似之處，但又有其特殊性。臨床中應(yīng)全面考慮，把握手術(shù)原則，多種診斷、治療手段綜合應(yīng)用，以達(dá)到最佳的診治效果。

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