馬衛(wèi)國 武漢市江夏區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病內(nèi)科 （武漢430200）

國內(nèi)原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）并發(fā)急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）發(fā)病率為2.1%～8.8%［1］，其是在PNS的基礎(chǔ)上無誘因出現(xiàn)少尿或者無尿，患者腎功能出現(xiàn)急劇惡化，肌酐上升，機(jī)體代謝紊亂。一般認(rèn)為，只要給予及時(shí)正確的治療，原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎功能衰竭多是可逆轉(zhuǎn)的。本文就本院對36例PNS合并ARF患者中西結(jié)合治療臨床效果觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取本院2006 年1 月～2012 年6月住院的846例原發(fā)性腎病綜合征患者，其中36例患者合并急性腎功能衰竭，男19例，女17例，年齡14～65歲，平均年齡（42.6±11.2）歲，血清肌酐169～1214μmol／L，平均（362.7±184.6）μmol／L，血尿素氮11.2～57.91 mmol／L。排除繼發(fā)性腎病，包括紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎等。急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能急劇減退，血清肌酐在數(shù)日內(nèi)從正常升到177 ～265μmol／L 以上，或原有腎疾患者較入院時(shí)上升1 倍以上，或持續(xù)尿量少于400mL／d，且應(yīng)用利尿藥無效。所有患者入院后均行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、常規(guī)胸部拍片、心電圖，觀察水腫情況，視病情行痰培養(yǎng)，有適應(yīng)癥時(shí)行腎穿刺活檢。

治療方法 基礎(chǔ)治療：根據(jù)患者病理類型等情況，選擇靜脈滴注潑尼松龍或口服潑尼松（1mg·kg－1·d－1），或甲基潑尼松沖劑治療（0.5g～1.0g／d，1～3d），隨后進(jìn)行常規(guī)激素治療，若有使用指征可聯(lián)合細(xì)胞毒藥物，根據(jù)患者療效決定激素減量時(shí)機(jī)及速度；根據(jù)患者尿量、水腫程度以及腎功能狀況，合理選擇利尿劑；糾正電解質(zhì)紊亂、降脂、調(diào)整胃腸道功能［2］。

ARF治療：選擇前列地爾、蟲草制劑、大黃類制劑等藥物治療；如效果不明顯、水腫嚴(yán)重、GRF＞4期，可選擇腹膜透析（PD）或血液透析（HD）。

抗凝治療：選取丹參酮IIA、川芎嗪、肝素／低分子肝素等藥物抗凝。免疫調(diào)節(jié)劑使用酌情使用胸腺肽以增強(qiáng)免疫功能。治療要點(diǎn)：注意24h出入量，有無血壓下降，有無血容量不足；注意激素引起的副作用。

中藥治療：中藥基礎(chǔ)方（脾腎氣虛證）：黃芪50g，白術(shù)、黨參各15g，山藥30g，淫羊藿20g。偏脾陽虛者，加附子6g，茯苓、益母草、丹參各20g，干姜、生姜、檳榔各10g，木瓜、厚樸、桂枝、澤瀉各15g。偏腎陽虛者，加附子、桃仁、紅花各6g，干地黃20g，桂枝、山茱萸、牡丹皮各15g，澤瀉、茯苓、白茅根30g；偏濕熱者，加淡黃芩、藿香、白蔻仁、薄荷、射干各15g，連翹20g，茵陳蒿、石菖蒲、木通10g，川貝母5g；偏濕濁者，加檳榔15g，大腹皮、澤瀉、赤小豆各10g，大黃9g，桃仁、紅花各6g，茯苓皮、益母草各20g。

療效標(biāo)準(zhǔn) 腎病綜合征經(jīng)治療后浮腫消退、尿蛋白定量＜0.2g／24h 為完全緩解；尿蛋白定量減少≥50%為顯效；尿蛋白定量減少≥30% 為有效；放棄治療、治療沒有達(dá)到前述指標(biāo)者為無效。ARF 經(jīng)治療后腎功能正常為治愈；腎功能改善≥50%或原需透析支持者脫離透析為有效；放棄治療、腎功能無改善、持續(xù)腎衰竭＞3 月轉(zhuǎn)為慢性或長期透析支持者為無效。

治療結(jié)果 腎穿刺情況 36例患者原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎功能衰竭有25例患者有適應(yīng)癥下行腎穿刺活檢，其中有6例MGN、13例MsPGN、2例FSG、1例MN、1例MPGN、2例新月體腎炎。

臨床療效 PNS并發(fā)ARF 患者，治療1月后治愈5例（13.88%），2月后治愈9例（25%），≥3月后治愈21例（58.33%）。

討 論 中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“水腫”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，涉及肺、脾、腎、三焦、膀胱多個(gè)臟腑，其病機(jī)為脾腎虧虛，水淤內(nèi)阻，不能排除體外［3］。主要表現(xiàn)為濕毒、淤濁、火熱滯阻三焦，初期以實(shí)熱居多，中后期以臟腑虛弱為主?；颊咄ㄟ^大量使用激素，日久生熱，濕熱互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致淤血，淤血阻滯經(jīng)絡(luò)進(jìn)一步機(jī)體利化濕熱，從而造成病程遷延，并不斷加重，最終出現(xiàn)腎功能衰竭。

原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎功能衰竭患者治療上需兼顧PNS和ARF 兩個(gè)環(huán)節(jié)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病理類型、臨床癥狀合理使用激素，可在適當(dāng)情況使用CTX、環(huán)孢霉素A、驍悉等免疫制劑。本組有21例患者選用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，從而最大限度發(fā)揮激素效率，但在使用過程中應(yīng)時(shí)刻關(guān)注激素可能引起的感染、水鈉潴留等副反應(yīng)。臨床應(yīng)注意的是，如患者不能有效控制水腫，并且存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂時(shí)，應(yīng)慎用使用其他免疫抑制劑。有研究報(bào)道稱，為盡快減輕水腫，可聯(lián)合使用多種利尿劑，或使用大劑量速尿（60～100mg），可有效促進(jìn)腎小管內(nèi)的尿液流動和排出，從而減輕蛋白尿濃縮成管型后堵塞腎小管［4］。如大劑量利尿效果不佳時(shí)，可適當(dāng)輸注白蛋白或血管，以擴(kuò)容利尿。另外，在治療期間，應(yīng)給予抗凝藥物，使血液粘度降低，從而增加腎血流量，改善腎內(nèi)微循環(huán)，減輕腎間質(zhì)水腫。而中醫(yī)治療PNS合并ARF 原則是“急則治其標(biāo)，緩則致其本”，整體觀察、辨證論治，本組選用治療基本方，五藥合用調(diào)補(bǔ)脾肺腎三臟，其中黃芪是重要治療腎病綜合征的首選要藥，現(xiàn)在藥理研究表明，黃芪能有效增加機(jī)體免疫力，具有保護(hù)腎功能的作用，淫羊藿、附子等溫補(bǔ)類藥物能與激素產(chǎn)生協(xié)同作用，從而增加激素療效，并能保護(hù)腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素的抑制，避免出現(xiàn)萎縮。本組在辨證施治中均加用活血之品，可改善患者血液流變學(xué)，避免血液出現(xiàn)濃、粘、聚等，增加腎血流量，改善微循環(huán)，增加腎小球?yàn)V過率，使腎間質(zhì)水腫減輕。

綜上所述，NS 并ARF 有較高的成功率，通過中西醫(yī)結(jié)合治療能使NS緩解，并逆轉(zhuǎn)ARF。

［1］ 章友康，姜 筠，王海燕，等.腎病綜合征合并急性腎功能衰竭10例分析［J］.中華內(nèi)科雜志，1995，34（3）：157.

［2］ 諶貽璞.腎小球疾病伴發(fā)急性腎衰竭的診斷思路［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7（7）：373－375.

［3］ 彭衛(wèi)華，南麗紅，陳 建.中西醫(yī)治療老年急性腎衰竭患者的臨床比較［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（9）：526－527.

［4］ 莊永澤，李俊霞，王麗萍，等.可調(diào)式腹腔閉式持續(xù)引流在原發(fā)性腎病綜合征大量腹水中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（24）：1934－1936.

［5］ 莊永澤，張河震.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)重癥特發(fā)性急性腎功能衰竭的臨床特征［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21（5）：505－509.