祁向爭(zhēng) 王 超 王盛隆 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（天津300150）

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）是一組常見的功能性胃腸道疾病，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將FD 分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹疼痛綜合征（EPS）［1］。由于其致病因素復(fù)雜多樣，故臨床治療具有難度較大、療程較長(zhǎng)、容易反復(fù)等特點(diǎn)。足三里具有補(bǔ)中益氣、調(diào)理脾胃的功能，是治療胃腸道疾病的主要穴位。近年來，足三里穴位刺激療法在治療該病中的作用越來越受到重視。以“功能性消化不良”和“足三里”為主題詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，人工初篩、查重，共檢索近12年臨床觀察刺激足三里單穴治療功能性消化不良的文獻(xiàn)8篇，分析如下：

在治療FD 過程中，電針針刺雙側(cè)足三里的方法最為多見。有研究證實(shí)，針刺對(duì)消化道的運(yùn)動(dòng)、分泌及消化吸收功能具有良好的調(diào)整作用［2］。FD 的病因及發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為可能與胃酸分泌異常、胃炎程度、胃運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟感覺異常、胃腸激素異常、幽門螺桿菌感染、精神心理等綜合因素有關(guān)［3］，目前研究的焦點(diǎn)主要包括胃腸動(dòng)力、內(nèi)臟敏感性［4－5］、社會(huì)心理、感染、遺傳等因素。

1 文獻(xiàn)分析 1.1 電針 任秦有［6］等設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將FD 受試者分為針刺組和未針刺組，同時(shí)選擇健康志愿者分為針刺組和未針刺組進(jìn)行對(duì)照。然后選取兩組針刺組患者雙側(cè)足三里進(jìn)行針刺（未提及行針與否），每次30min，連續(xù)3d。該研究以B 超測(cè)定胃排空及胃腸激素胃動(dòng)素（MTL）、生長(zhǎng)抑素（SS）水平含量為觀察指標(biāo)，據(jù)試驗(yàn)結(jié)果推測(cè)，針刺改善胃排空可能與胃腸道激素水平的變化存在顯著性關(guān)系。常小榮［7］等設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)于足三里穴組、足三里穴旁組（旁開1cm），電針針刺足三里20min（未提及行針與否和是否為雙側(cè)取穴），設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)，以胃電圖、胃阻抗圖為觀察指標(biāo)，該研究未提及患者癥狀改善與否。在上述實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)之上［8］，測(cè)定FD 患者血漿MTL 和SS的含量，盡管檢測(cè)指標(biāo)有顯著意義，但仍未作療效判定。

足三里單穴位刺激的電針實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)較少，且文獻(xiàn)中對(duì)于電針的使用方法未能詳盡描述，同時(shí)，對(duì)于行針手法及單雙側(cè)取穴也未能言明，這是目前文獻(xiàn)中存在的問題。此外，在試驗(yàn)過程中運(yùn)用B 超、胃電圖等觀測(cè)方法以及胃阻抗總功率和MTL、SS等指標(biāo)觀察胃排空，以此說明電針針刺足三里對(duì)FD 的治療效果，但這些觀測(cè)方法及指標(biāo)與FD 療效的相關(guān)性還有待于商榷，并且忽視患者癥狀改善情況。

1.2 毫針針刺 王景杰［9］等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察針刺FD 患者雙側(cè)足三里胃電和胃排空的變化，該研究未提及針刺手法及癥狀變化情況。趙宏［10］等在研究中將FD 患者辨證分型為脾虛型、肝郁脾虛型和肝胃不和型，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉法毫針針刺雙側(cè)足三里，留針20min，同步記錄進(jìn)食前后20min胃電，并與健康不針刺組對(duì)照，結(jié)果表明針刺足三里在治療FD 過程中，其改善胃電節(jié)律紊亂的雙向調(diào)節(jié)作用有獨(dú)特性和優(yōu)越性。

1.3 穴位埋線 鄭治敬［11］等選取FD 患者雙側(cè)足三里穴，采用穴位埋線方法，用B 超（金氏法）觀測(cè)FD 患者胃的蠕動(dòng)頻率、波幅、胃半排空時(shí)間，結(jié)合患者臨床癥狀，共同作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 穴位注射及聯(lián)合用藥 劉洪［12］等將FD 患者分為西醫(yī)基礎(chǔ)加電針足三里治療組和西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)照組（未提及是否隨機(jī)），未進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。易梅［13］等將FD 患者分為穴位注射治療組和口服多潘立酮對(duì)照組（未提及是否隨機(jī)），治療組注射甲氧氯普胺注射液，觀察患者于治療前1d和治療結(jié)束后3d的臨床癥狀改善情況，該研究只針對(duì)癥狀改善，未進(jìn)行客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)。

從上述對(duì)現(xiàn)狀的總結(jié)可以看出，足三里穴位刺激治療FD 除針刺外，還有電針、穴位注射、穴位埋線等方法，并取得了一定進(jìn)展。與此同時(shí)，也存在著一些問題：

①對(duì)足三里穴的具體操作方法不詳 如足三里穴臨床應(yīng)用中電針較為常見，但電針使用方法未見明確說明。如電針應(yīng)用前是否施用行針方法、得氣與否，僅有少數(shù)提到平補(bǔ)平瀉；其次，對(duì)于電針相關(guān)參數(shù)，如頻率、波形、電流量、波形、脈沖寬度及輸出電壓等參數(shù)設(shè)置未能詳盡說明，如文獻(xiàn)中使用低頻與高頻的頻率有所不同；對(duì)于正負(fù)極如何連接也未明確說明；使用電針儀儀器型號(hào)廠家等未見報(bào)道；此外，治療療程及足三里是否雙側(cè)取穴均未見說明。

②療效評(píng)價(jià)方法各異 研究中客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)多見，如多以胃腸激素（MTL 和SS）、胃電的波幅與頻率、胃阻抗總功率及胃（半）排空的時(shí)間為觀察指標(biāo)，而以FD 患者臨床癥狀的緩減程度、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的提高程度等相關(guān)量表作為評(píng)價(jià)方法的較少。在少數(shù)臨床癥狀指標(biāo)的評(píng)價(jià)中，多以評(píng)分的形式實(shí)施，這就增強(qiáng)了觀察者的主觀性。同時(shí)，目前文獻(xiàn)中生化指標(biāo)、電生理指標(biāo)與臨床療效的相關(guān)性應(yīng)進(jìn)一步明確。文獻(xiàn)多為近期療效觀察，鮮少提及隨訪，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

③未見嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)設(shè)計(jì)描述 在試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)上，部分研究雖提出采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但多數(shù)未能言明，隨機(jī)及盲法如何使用。此外，試驗(yàn)前研究對(duì)象的空腹時(shí)間，病程等未見說明。

④忽視中醫(yī)特色辨證論治 經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，足三里作為常用的治療穴位，其臨床應(yīng)用應(yīng)遵循辨證論治的中醫(yī)特色。而在以上的文獻(xiàn)分析中，多數(shù)研究未進(jìn)行辨證，僅有少數(shù)研究對(duì)FD 進(jìn)行辨證分型，對(duì)證取穴。

2 臨證體會(huì) 臨證中，足三里治療FD 可采用針刺（毫針）、指針（點(diǎn)穴）、經(jīng)皮穴位電刺激（中頻電腦藥透）、穴位注射（藥物選用VB650mL）、穴位貼敷（辨證選用不同中藥）等方法。每種刺激方法作用持續(xù)時(shí)間及作用深度不同，如針刺行針30min；指針需10min，每日2次；經(jīng)皮穴位電刺激通電后作用時(shí)間20min；穴位貼敷治療24h，或者以患者皮膚敏感情況為依據(jù)，可隨時(shí)揭下穴位貼。針刺作用強(qiáng)度最深、其次為穴位注射、經(jīng)皮穴位電刺激、指針、穴位貼敷。其中指針治療可以據(jù)患者反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)度改變，易于接受。不同使用方法的選擇依據(jù)是患者病情輕重、病史長(zhǎng)短、伴隨疾病、耐受程度、配合時(shí)間等。老年患者因伴隨疾病復(fù)雜，病程長(zhǎng)，體質(zhì)弱，依從性差，宜選指針、穴位貼敷等方法。根據(jù)辨證采用不同補(bǔ)瀉手法及選用藥物制成穴位貼。針刺、穴位注射治療存在有創(chuàng)、治療過程較痛苦等缺點(diǎn)，而經(jīng)皮穴位電刺激方法雖然無痛苦，但因需要藥物透皮吸收，在較涼的環(huán)境則不適合。中青年患者則可選取多種穴位刺激方法，如針刺結(jié)合穴位貼敷、指針配合穴位貼敷、經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合穴位注射等，尤其是足三里穴位刺激聯(lián)合中藥治療臨床療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，足三里穴對(duì)胃腸道功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，刺激該穴，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理脾胃，使氣血生化有源［14］，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化。

足三里單穴治療功能性消化不良文獻(xiàn)相對(duì)較少，基于以上文獻(xiàn)分析，結(jié)合臨床體會(huì)，認(rèn)為科學(xué)并且靈敏反映療效的客觀指標(biāo)與注重整體性（癥狀改善、生活質(zhì)量提高等方面）的主觀量表相結(jié)合，應(yīng)作為足三里穴治療功能性消化不良療效的合理評(píng)價(jià)方案。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床方案設(shè)計(jì)結(jié)合中醫(yī)辨證論治是進(jìn)一步開展臨床實(shí)驗(yàn)研究的關(guān)鍵，這也是臨證中不同治療方法間具有可比性的前提。

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