·論 著·

97例表現(xiàn)為肺部塊狀融合陰影的X線分析

高煥武1，譚 洪2，錢連忠2
（1.河北省秦皇島市第四醫(yī)院放射科，河北秦皇島066002；2.鐵道部第一工程局職業(yè)病診斷組，陜西西安710000）

目的分析矽肺大陰影各種形態(tài)的X線表現(xiàn)。方法對(duì)97例Ⅲ期矽肺患者大陰影的胸部X線片表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果寬條形35例（36.08%），類圓形21例（21.65%），圓形17例（17.53%），不規(guī)則形24例（24.74%）。結(jié)論Ⅲ期矽肺大陰影是矽肺發(fā)展的晚期，融合而成的大陰影其發(fā)展變化有一定的規(guī)律，對(duì)診斷具有重要價(jià)值。

矽肺；體層攝影術(shù)，X線；診斷

矽肺進(jìn)行性大塊融合病灶，是矽肺發(fā)展的晚期表現(xiàn)，在胸部X線片上表現(xiàn)稱為“大陰影”，其表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，易于與臨床的某些疾病混淆，在鑒別診斷上有一定的難度。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道尚少，近年來不斷有CT、高分辨率螺旋CT方面的報(bào)道［1-8］，隨著X線的數(shù)字化發(fā)展，又有直接數(shù)字化 X線攝影（digital radiography，DR）和間接數(shù)字化X線攝影（computed radiography，CR）的報(bào)道［9-10］。目前國(guó)內(nèi)、外塵肺病的診斷仍然沿用以標(biāo)準(zhǔn)胸部X線片為依據(jù)?，F(xiàn)將我們按照中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2009）最新《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［11］的要求收集確診的97例Ⅲ期矽肺大陰影進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：97例矽肺病患者均為男性隧道工，年齡38～61歲，平均53.6歲，均為1975年及以前確診，均有系列胸部X線片。接觸矽塵工齡4～27年，平均15年。多在高粉塵濃度下作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)粉塵濃度為3.9～1 062.0mg/m3，均值為59.3mg/m3；游離SiO2含量為11.65%～56.83%。97例中無并發(fā)結(jié)核病者。以GBZ70-2009的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)［11］，均確診為Ⅲ期矽肺大陰影。

1.2 方法：由3位以上有多年塵肺診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)生分析征象，統(tǒng)一意見。疑診、難診者經(jīng)省診斷組分析確診。

2 結(jié) 果

2.1 X線形態(tài)：矽肺大陰影為長(zhǎng)徑≥20mm，短徑≥10mm的陰影。97例Ⅲ期矽肺大陰影的X線表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，我們依據(jù)病變的特征分為4種類型。長(zhǎng)寬條形為多見35例（36.08%），其次不規(guī)則形24例（24.74%），類圓形21例（21.65%），圓形17例（17.53%）。

其形成過程屬小陰影聚集形成大陰影者73例（75.26%），其次為單發(fā)圓形14例（14.43%）和多發(fā)圓形大陰影10例（10.31%）。大陰影病灶大小差別較大，小者長(zhǎng)徑＞2cm，寬徑＞1.5cm，一般長(zhǎng)徑為4～6cm，寬2～4cm，最長(zhǎng)者13cm，最寬者6cm。僅有9例長(zhǎng)寬條形大陰影（圖1），多分布在兩上肺區(qū)域上中肺區(qū)外中帶，雙側(cè)對(duì)稱者常見，這種大陰影常呈“八字形”排列（圖2），單側(cè)為一撇或一捺；有的呈香蕉形，有的雙側(cè)呈蝶翼狀。其特點(diǎn)是大陰影可超越肺段的界限，越過閉塞的肺葉間隙發(fā)展至另一肺葉，長(zhǎng)軸與肋骨垂直，一般認(rèn)為“八字形”大陰影是Ⅲ期矽肺大陰影特征性X線表現(xiàn)。圓形與類圓形大陰影（圖3）可單發(fā)或多發(fā)，此時(shí)周邊小陰影較少，稱斑痕性肺氣腫，病灶雙側(cè)對(duì)稱者呈貓眼狀改變。24例不規(guī)則大陰影（圖4）有的表現(xiàn)為薄片狀，對(duì)稱或不對(duì)稱，密度較均勻，在大陰影的背景下可見明顯聚集成簇的類圓形小陰影，邊緣有的清楚，有的不清楚，有的可波及整個(gè)肺區(qū)。

2.2 大陰影的分布：Ⅲ期矽肺大陰影，以兩上肺區(qū)最為常見，呈對(duì)稱性分布者54例（55.67%），單肺區(qū)43例（44.33%）。

大陰影的分布包括單肺區(qū)43例（44.33%），其

中右上19例，左上10例，右中8例，左中6例；雙肺區(qū)45例（46.40%），其中雙上39例，雙中4例，左上中2例；三肺區(qū)（雙上、左中）5例（5.15%）；四肺區(qū)（雙上、雙中）4例（4.12%）。

出現(xiàn)于單肺區(qū)的43例中，右上＞左上＞右中＞左中；出現(xiàn)于雙肺區(qū)的45例中，雙上＞雙中＞左上中。大陰影出現(xiàn)于上肺區(qū)者，在發(fā)展過程中，多數(shù)出現(xiàn)于靠近肺區(qū)外圍，后逐漸增大，密度增高，并且多向內(nèi)移位，向肺門和縱隔靠近；多系因病灶纖維化收縮和肺氣腫加重所致。另外，在97例大陰影患者中，有肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化19例（19.58%），合并肺氣腫者常見68例（70.10%），肺大泡7例，胸膜增厚粘連右側(cè)10例、雙側(cè)5例。

3 討 論

矽肺大陰影是危害面積最廣泛、最嚴(yán)重的矽肺病，具有病情發(fā)展快、臨床癥狀明顯、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，成為職業(yè)病臨床治療與搶救的重點(diǎn)。大塊融合病灶所顯示的大陰影，其發(fā)展變化有一定的規(guī)律性，常在類圓形為主的小陰影基礎(chǔ)上開始，由小變大，由P→Q→R，由少到多，范圍逐漸擴(kuò)大，密度由低到高，由0→1→2→3級(jí)，最后發(fā)展為大陰影。演變過程表現(xiàn)為漸進(jìn)性、階段性、對(duì)稱性。邊緣清楚，伴有周邊氣腫帶，并逐漸向內(nèi)移，也有少數(shù)患者由不規(guī)則陰影開始，由細(xì)變粗，由S→T→U，由稀變密，發(fā)展為混合型小陰影，密集度逐漸增高，形成均勻致密的片狀與塊狀影，最終成為大陰影。

肺區(qū)除大陰影外，其余肺區(qū)的小陰影，扭曲變形的肺紋理明顯減少，甚至不易辨認(rèn)。肺氣腫、胸膜及心臟的改變，隨病變發(fā)展越來越明顯。肺門結(jié)構(gòu)紊亂、擴(kuò)大、致密，有的呈殘根狀；大陰影出現(xiàn)于雙上肺區(qū)的，肺門均上提，并向外方移位，呈綁架樣。從總體上講，大陰影的發(fā)生與接觸粉塵時(shí)間和防塵工作措施的好壞有關(guān)，即與積累接觸塵劑量有關(guān)。單純性矽肺小陰影密集度越高、分布范圍越廣，并發(fā)大陰影的機(jī)會(huì)就愈多。

矽肺大陰影的病理是肺纖維化，這與吸入粉塵病變的性質(zhì)、大小、形態(tài)和纖維化程度方面所顯示的病理基礎(chǔ)特征也有所不同，其特征概括分為2種情況：①團(tuán)塊樣纖維化病灶內(nèi)有大量的矽結(jié)節(jié)互相聚集融合，有明顯的透明樣變；②以彌漫性纖維化組織增生實(shí)變?yōu)橹鞯膱F(tuán)塊，團(tuán)塊有大量粉塵聚集而無明顯的矽結(jié)節(jié)，透明性變化較輕，多見于煤矽肺的晚期。

團(tuán)塊狀纖維化病灶的好發(fā)部位，以肺的2、3、4、6段多見，如團(tuán)塊狀病灶薄片樣，胸部X線片上難以顯示，應(yīng)加注意。

孤立性團(tuán)塊大陰影需與肺結(jié)核球、肺癌腫塊相鑒別。肺結(jié)核球多為單發(fā)圓形病灶，周圍常見有纖維索條、滲出、干酪樣鈣化等衛(wèi)星灶。肺癌多為單側(cè)發(fā)病，病灶多呈分葉狀，周圍有毛刺，空泡癥、胸膜凹陷征等，且病程短，發(fā)展快，有惡病質(zhì)癥狀。矽肺腫塊邊緣清楚，內(nèi)有矽塵沉積，周圍有明顯氣腫帶，形成是漸進(jìn)性的、發(fā)展緩慢、有較長(zhǎng)時(shí)間變化不大［2，7，9］。97例中有5例因其他疾病在某大型綜合醫(yī)院就診疑為肺癌，行開胸術(shù)，術(shù)后病情均呈進(jìn)行性發(fā)展。其中2例術(shù)中見團(tuán)塊病灶與胸腔廣泛纖維粘連，無法切除，取活體組織病理檢查，確診為矽肺瘤，右上葉前段1例；左下葉背段1例，術(shù)后3～4個(gè)月胸部X片顯示以類圓形為主的小陰影明顯增多；1例5年、1例6年后復(fù)查時(shí)，原有的團(tuán)塊狀陰影又發(fā)生了崩潰，失去了圓形團(tuán)塊狀形態(tài)，病情日趨嚴(yán)重，術(shù)后分別在5年、6年后死亡。其余3例都做了肺葉切除術(shù)，病理診斷均為矽肺瘤，術(shù)后分別在1、2、3個(gè)月復(fù)查胸部X線片顯示P、Q小陰影均有明顯增多，病情加重，與術(shù)后機(jī)體耐受力降低，機(jī)械性刺激，以及代償功能增加有關(guān)。因此，我們認(rèn)為對(duì)矽肺孤立型大陰影，不宜采用手術(shù)處理，術(shù)后效果不佳，且加快了病情發(fā)展，應(yīng)視為手術(shù)的禁忌證。Ⅲ期矽肺的團(tuán)塊大陰影的判斷，應(yīng)嚴(yán)格職業(yè)史，掌握矽肺大陰影的形態(tài)分布，演變過程的特征，及時(shí)做動(dòng)態(tài)觀察，采取多種檢查方法，正確診斷并非困難。CT檢查顯示矽肺的各種病變明顯優(yōu)于胸部X線片，特別是用高分辨率CT做局部掃描檢查，能清楚顯示大陰影病灶內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)及周圍結(jié)構(gòu)的變化及形態(tài)學(xué)特征的表現(xiàn)，在鑒別診斷方面能提供更多更準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)方面的信息?？梢宰鳛閄線診斷在疑診、難診時(shí)應(yīng)用，但結(jié)合國(guó)情不建議作為診斷矽肺的常規(guī)應(yīng)用。（本文圖見封三）

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）03-0330-03

2012-05-28；

2012-10-30

高煥武（1954-），男，河北秦皇島人，河北省秦皇島市第四醫(yī)院主治醫(yī)師，從事放射診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.031