孫林梅 梁靖華 劉飛虎 宋 磊 曾春娥 西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（西安710001）

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種由多種細菌協(xié)同作用導(dǎo)致的嚴重、少見、快速進展的以肛周和會陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的爆發(fā)性、感染性疾病.男性發(fā)病率明顯高于女性，以40～57歲的中老年男性為多見.我院肛腸科從2006年6月～2012年5月共收治肛周壞死性筋膜炎患者36例，我們采用手術(shù)配合中藥內(nèi)服外洗治療，取得良好療效，茲報道如下。

臨床資料 本組患者36例，男28例，女8例；年齡40～57歲；伴有糖尿病12例，其余24例無明顯誘因；病變均位于肛周，其中18例波及會陰部。本組就診時間發(fā)病24～72h，均較典型，起病急，原發(fā)病灶均有紅，腫，熱，痛癥狀，類似蜂窩織炎或丹毒，隨后由于營養(yǎng)血管栓塞，皮膚蒼白，有時出現(xiàn)典型的、大小不一的散在性皮膚血泡形成或青紫壞死，周圍有較廣泛的潛行皮緣，血泡破潰后顯露出黑色真皮層，繼而迅速向四周蔓延，皮膚觸診無波動感，似皮革樣僵硬，直至皮膚壞死。其中36例患者皮下均可觸及捻發(fā)音，切開后均有惡臭及氣體，皮下組織筋膜壞疽，均有“洗碗水樣”液體滲出，無明顯膿液形成。細菌培養(yǎng)結(jié)果示致病菌為多種細菌混合感染，以溶血性鏈球菌，大腸桿菌，變形桿菌，金黃色葡萄球菌常見。

治療方法 手術(shù)：采用鞍麻，以肛門為中心，在肛門兩側(cè)距肛緣4.5cm 腫塊處各做一長約5cm 的弧形切口，切至深達膿腔，對波及會陰部及陰囊的患者，根據(jù)情況可做橋式對口引流，力求徹底清除壞死組織、通暢引流，深達深筋膜［1］，引出“洗碗水樣”液體200～400mL，腐臭味、其有氣泡，皮膚呈革樣硬，皮下組織暗灰色、淺筋膜呈爛葉狀壞死，鈍性分離所有間隔、清除膿汁及壞死組織，直至出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面，所有傷口均先后用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液徹底反復(fù)沖洗，用雙氧水沖洗傷口以達到增加局部組織氧含量，抑制厭氧菌生長的目的。

抗生素的應(yīng)用：在病原菌未被確定之前，應(yīng)給予廣譜足量抗生素，包括對革蘭陽性、陰性細菌敏感的抗生素，并兼顧厭氧菌。對于感染嚴重的患者可采用頭孢三代甚至四代抗生素，輔以厭氧菌敏感藥物如替硝唑等。治療中根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗結(jié)果，及時更換對應(yīng)有效的抗生素［2］。對于此36例肛周壞死性筋膜炎的患者，我們均根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用相對應(yīng)的抗生素，直至感染被控制，患者癥狀及體征恢復(fù)正常，再次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果無異常。

中藥內(nèi)服外洗：口服補中益氣湯合托里消毒飲加減，組成：生黃芪、白術(shù)、茯苓各20g，當(dāng)歸、皂刺、熟地、川芎各12g，穿山甲10g，白芍15g，甘草6g。上述中藥1d2劑，1 劑水煎約400mL 左右，分早晚兩次空腹溫服。1劑水煎約800mL 再加水2000～3000mL，水溫必須控制在40 ℃或以下，分早晚兩次坐浴熏洗創(chuàng)面15min，坐浴后常規(guī)換藥。初期換藥時用雙氧水、生理鹽水及甲硝唑注射液沖洗傷口后，大的皮橋間放拔毒膏（西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）紗條引流，創(chuàng)面外敷拔毒膏紗塊，以拔毒祛腐，中后期換藥時用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，傷口外敷生肌九華膏（西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）紗塊，以祛腐生肌。換藥時遇有增生過度的發(fā)白或灰色肉芽組織，應(yīng)該及時搔刮成鮮嫩的創(chuàng)面，防止延遲愈合。上層組織表面粘連而其下組織未愈合的橋型愈合，應(yīng)該將表面再次切開，防止形成假愈合。

治療結(jié)果 36例肛周壞死性筋膜炎患者均臨床治愈，無膿毒血癥及死亡病例發(fā)生，隨訪2 年均無復(fù)發(fā)。

討 論 肛周壞死性筋膜炎是發(fā)生在肛周可波及至?xí)幉康囊环N具有特殊癥狀的由多種細菌感染引起的軟組織感染性疾病，屬于中醫(yī)“爛疔”的范疇。該病以肛周及會陰部筋膜組織迅速廣泛壞死而不侵及肌肉組織為主要病理特點，常伴毒血癥及中毒性休克等嚴重并發(fā)癥，早期以肛周或陰囊腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至瘙癢起病，短時間內(nèi)可迅速發(fā)展為大范圍的筋膜壞死為主要臨床表現(xiàn)［3］。它是以發(fā)病急驟、惡寒高熱、發(fā)展迅速、病情兇險、組織廣泛壞死為特征。早期及時廣泛多切口引流、徹底清除壞死組織是治療該病的關(guān)鍵措施，術(shù)后給予足量有效的抗生素，必要時多聯(lián)應(yīng)用，以抗多重細菌聯(lián)合感染，同時全身營養(yǎng)支持治療也是治療該病的主要環(huán)節(jié)，術(shù)后換藥的重要作用也不可忽視，保持傷口引流通暢，避免傷口假性愈合。中醫(yī)認為該病主要是由于正氣內(nèi)虛，火毒熾盛，正不勝邪，反陷入里，客于營血，內(nèi)陷臟腑而成［4］。治療上考慮到患者本已體虛，中醫(yī)重在術(shù)后的“托”和“補”，宜補養(yǎng)氣血、托毒透邪為主，我們配合口服中藥補中益氣湯合托里消毒飲加減及藥液坐浴熏洗傷口，療效滿意。其坐浴熏洗的機制為：通過藥液的溫?zé)嶙饔煤碗x子滲入作用，刺激肛門會陰局部皮膚，使皮下血管擴張，促進血液和淋巴循環(huán)，降低局部肌肉和結(jié)締組織的張力，緩解平滑肌痙攣，能有效地改善局部血液循環(huán)，有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、促進水腫吸收的作用。

另外如有條件，可用高壓氧支持治療。曾有文獻報道［5］，早期采用高壓氧治療肛周壞死性筋膜炎，提高氧分壓，緩解局部缺血、缺氧，增加組織含氧量，改善中低白細胞功能，有利于發(fā)揮吞噬細胞的作用，也能促進組織細胞的能量代謝，改善創(chuàng)面營養(yǎng)狀況，加快創(chuàng)面愈合，可大大降低死亡率。而對于糖尿病患者，血糖的調(diào)整及控制對本病的治療至關(guān)重要，可請?zhí)悄虿？茣\［6］，以協(xié)助治療。本病的預(yù)后在很大程度上取決于診斷和治療的及時性?？傊?，我們運用手術(shù)配合中藥內(nèi)服外洗治療肛周壞死性筋膜炎療效確切。

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［4］ 徐廷翰.中國痔瘺診療學(xué)［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008：11.

［5］ Chang Tiejun，Hou Jing.Diagnosis and treatment of necrotizing fascitis perianal in 12cases［J］.Chinese Journal of Microecology，2008，20（1）：73－74.

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