陜西省渭南市中心醫(yī)院骨一科（渭南714000） 楊 杰 翁潤民 程福宏

隨著糖尿?。―M）患病率的不斷增高，因各種疾病而需手術治療的2型糖尿?。═2DM）患者也日漸增多［1］。糖尿病患者由于存在以高血糖為主的代謝紊亂，手術、麻醉中發(fā)生危險及術后傷口不愈合、感染等發(fā)生率明顯增高。嚴格控制糖尿病患者圍手術期的血糖是保障手術成功及減少術后并發(fā)癥的關鍵。我科自2010年1月至2012年6月共收治髖部骨折手術治療138例，其中合并糖尿病患者手術治療25例，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組25例，男10例，女15例；年齡60～84歲，平均64.7歲；受傷原因：車禍7例，跌傷18例；左側15例，右側10例；骨折類型：粗隆間骨折17例，股骨頸骨折8例；全部為新鮮骨折；住院時間18～29d，平均24.3d。

2 方 法 根據1997年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標準，25例患者均為2型糖尿?。═2DM）。入院前有明確糖尿病病史者18例，無糖尿病病史者7例；長期注射胰島素者5例，口服降糖藥者17例，單純飲食控制3例。入院后應用胰島素泵采用皮下埋置針頭持續(xù)輸注基礎量（BR），按全天總量胰島素50%～60%，根據生理設置各時間段胰島素量，全天總量40%～50%作為餐前大劑量分配至3餐前15～30min泵入。所用胰島素泵為美國Minimed公司生產的507型，所用胰島素為丹麥諾和諾德公司生產的諾和銳筆芯／門冬胰島素注射液（3ml：300U×1支）。

3 血糖監(jiān)測 所有患者入院后監(jiān)測空腹、三餐前及餐后2h、睡前血糖，部分患者監(jiān)測凌晨2點血糖。所用血糖儀為美國強生血糖儀。監(jiān)測均為手指末梢血。術前血糖達標標準為空腹血糖在8.3mmol／L以下。手術麻醉盡量選擇硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術中監(jiān)測血糖，手術在4h內者，術中僅輸生理鹽水，不補糖，也不必使用胰島素。手術時間長者，術中補充葡萄糖，在此過程中所輸的含糖液體，均按4～6g葡萄糖：1U胰島素，加入相同比例胰島素，使血糖維持在 8.3～13.9mmol／L［2］。若血糖高于 13.9 mmol／L，則每2.8mmol／L加普通胰島素1單，禁食期間應用胰島素泵時僅手術給予基礎量，手術后患者進食后即應用胰島素泵治療，后期改用口服降糖藥治療；出院后堅持糖尿病治療，控制血糖在正常水平。

4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計分析，胰島素泵使用前后血糖數據以±s表示，兩組間均數比較應用t檢驗。

結 果

本組25例病人，術后5～7d體溫降至正常，1例社區(qū)獲得性肺炎患者經術前、術后呼吸內科會診治療，臨床治愈；患肢深靜脈血栓形成1例經抗凝、溶栓治療后好轉。所有25例病人應用胰島素泵前血糖值與應用胰島素泵后血糖值統(tǒng)計指標P＜0.01，有顯著性差異。說明應用胰島素泵可使患者術前血糖短時間達標，手術過程中血糖水平穩(wěn)定，所有病人均安全渡過圍手術期，手術切口愈合良好，無傷口感染及延遲愈合情況發(fā)生。

討 論

1 手術治療的必要性 糖尿病一直是外科手術的禁忌證之一。國外學者提出，2型糖尿病一旦確診就應該馬上使用胰島素。過去對髖部骨折大多采用皮牽引或骨牽引的方法進行治療，但臥床時間較長，易引起肺部感染、褥瘡，泌尿系感染及雙下肢深靜脈血栓形成，誘發(fā)心腦血管疾病、肺梗死等并發(fā)癥而引起死亡。因此對并存糖尿病老年人髖部骨折患者應采取積極手術治療，術后早期離床活動，減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質量和減輕因臥床帶來的護理困難。

2 老年糖尿病患者髖部骨折的手術適應證 近年來隨著外科技術及內固定器材不斷提高、更新，內科治療水平及麻醉水平的提高，糖尿病已不是手術絕對禁忌證。術前評估時，既要看到骨折引起的局部創(chuàng)傷，更要全面了解老年人全身各臟器功能情況，綜合考慮手術利弊。黃文江等［3］認為應從以下幾個方面考慮手術適應證：①病人傷前生活質量、年齡及預期壽命；②有無合并心、肺、腦、腎等疾病，經過短期調整治療病情能否獲得改善控制者；③手術對病人全身情況有無明顯影響或者雖有影響但經過術后處理能否恢復者；④病人經手術治療后能否減輕護理負擔；⑤病人及其家屬能否積極配合手術及術后護理。

3 胰島素治療方案選擇 本組病例治療過程中，胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）相較胰島素多次皮下注射（MSII），有以下多方面優(yōu)勢［4］：① CSII（胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素）胰島素釋放更精確（可精確到0.05單位），更符合生理性胰島素分泌，控制血糖迅速、穩(wěn)定。②CSII（胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素）使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好；僅使用身體的一個部位輸注胰島素，可以避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化；尤其可減少或避免難以處理的血糖大幅度波動、黎明高血糖現象和低血糖后的高血糖現象。③ 圍手術期術前、術后禁食期間胰島素多次皮下注射（MSII）難以應用，僅能通過靜脈補液追加胰島素糾正代謝紊亂，這期間血糖波動大。而CSII（胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素）則在此期間可用基礎量維持血糖平穩(wěn)，恢復進餐后病人可隨時餐前注射大劑量胰島素，甚至不必提前注射，根據進食量通過計算來估算胰島素用量。血糖完全可以調整到正?；蚪咏Ｋ剑∷迫斯ひ葝u［5］。④減少胰島素的用量和嚴重低血糖的反復發(fā)生，不存在胰島素在皮下蓄積。因此，減少了由于體育運動而造成皮下蓄積的胰島素加快進入血液的危險性，從而減少了發(fā)生與運動有關的低血糖的可能性。⑤方便輕松地控制急性并發(fā)癥。⑥提高患者的生活質量，增加患者對胰島素治療的依從性。根據欲攝入食物的量，種類及進食時間，患者能隨時調整胰島素劑量；同時，患者也可以在同一天內不同的時間設置多個基礎率，這主要根據其運動量、運動強度。運動時間及工作計劃等進行臨時設置，使血糖控制在一個理想的范圍內。⑦患者住院一般是合并感染、為手術做準備，或出現了嚴重的慢性并發(fā)癥，此時都要用胰島素治療。用分次注射的方法將血糖調節(jié)至正常需要的時間相對較長。而用胰島素泵強化治療可以隨時調節(jié)胰島素用量.從患者角度講住院總花費差不多，減輕了痛苦，節(jié)約了時間。從科室、醫(yī)院角度講提升了治療技術水平，提高了病床周轉率，增加了知名度，經濟、社會效益均可兼顧。

4 手術方式及麻醉的選擇 本組23例采用腰硬聯(lián)合麻醉，2例采用全麻。手術方式選擇應以遵循安全、創(chuàng)傷小、固定牢、手術時間短、術后能早期進行功能鍛煉的原則。本組病例中手術選擇加壓滑動鵝頭釘內固定17例，人工股骨頭置換7例，全髖關節(jié)置換1例。盡管髖部內固定及關節(jié)置換技術很成熟，但手術畢竟創(chuàng)傷較大，況且高齡患者由于各組織器官的功能下降，手術風險大。因此，手術開始前半小時常規(guī)應用抗菌素，術中嚴格無菌操作，手術應由經驗豐富的醫(yī)生熟練操作、快速完成。這可減少操作性損害，縮短手術時間，減少術中失血，降低手術風險。

5 術后處理 術后處理包括血糖控制，預防傷口感染，全身并發(fā)癥的防治及術后護理。糖尿病患者術后有發(fā)生全身情況惡化的危險，因此術后需要特別監(jiān)護，包括血糖監(jiān)測。根據對血糖監(jiān)測的結果進行藥物劑量的調整。應用廣譜抗菌藥物，預防感染。糖尿病患者的物質代謝異常，尤其是蛋白質代謝異常，增加感染機會，其發(fā)生切口淺表感染和深部感染的幾率顯著提高。本組中所有患者血糖均控制在8.3mmol／L以下、術后應用抗生素的時間均比一般患者長，無一例出現切口感染及傷口延遲愈合。本組無一例患者術后發(fā)生心肌梗塞，器官衰竭，代謝紊亂等并發(fā)癥。護理包括：心理護理和應用胰島素的護理，輸液時的護理，口腔護理及預防呼吸道感染、留置尿管的護理，預防褥瘡，皮膚的清潔，預防雙下肢深靜脈血栓形成等。出院前詳細向患者交代有關糖尿病的防治知識，囑其定期內分泌科復查。

綜上所述，有效控制血糖是保證病人安全度過手術期、術后恢復期，保證切口愈合、防止切口感染的關鍵，CSII與其他方法（MSII法、注射普通胰島素等）比較具有血糖達標時間快，胰島素平均用量少，低血糖發(fā)生率低的特點，縮短了住院時間，降低了住院費用，療效可靠，是糖尿病病人圍手術期控制血糖首選的治療手段和藥物之一。

［1］陳 非，張南雁，趙魁彥，等.持續(xù)皮下胰島素輸注在糖尿病患者圍手術期應用價值的評估［J］，第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（2）：126-128.

［2］李悟生，許嘉寧，胡 毅.老年人骨折伴糖尿病的圍手術期處理［J］.廣東醫(yī)學，2004，25（6）：680.

［3］黃文江，陳偉平，龔洪桂，等.并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術期治療［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（8）：631-632.

［4］馬艷榮，韓 剛，葛家璞.胰島素泵的臨床應用進展［J］.新疆醫(yī)學雜志，2006，36：156-161.

［5］Genuth S，Eastman R，Kahn R，et al.American Diabetes Association Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study［J］.Diabetes Care，1988，2l：2180.