延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉二病區(qū)（延安716000） 張 軍 王 敏 雷 磊 趙 鑫

慢性鼻竇炎、鼻息肉是較為常見的耳鼻咽喉科疾病，其臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等，嚴(yán)重影響著患者的生活和工作。慢性鼻竇炎、鼻息肉的病因十分復(fù)雜，一直是困擾臨床的一大難題，傳統(tǒng)上單純的藥物及手術(shù)等治療方式往往復(fù)發(fā)率較高，效果不夠明顯，且手術(shù)過程中出血較多，難以徹底清除病灶［1］。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡在我國迅速廣泛的開展，已逐步發(fā)展為一種先進(jìn)的手術(shù)方式，慢性鼻竇炎、鼻息肉治療也得到了突破性的進(jìn)展。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是在徹底清除發(fā)病因素的基礎(chǔ)上重建和恢復(fù)鼻腔通氣，改善和恢復(fù)鼻腔黏膜纖毛的功能，通過生理性治療方法將以往很多根治性和破壞性手術(shù)巧妙地轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄允中g(shù)［2］，將慢性鼻竇炎的手術(shù)療效提到了一個(gè)新的水平。本研究選擇我科2010年3月至2012年4月收治的321例行鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術(shù)并完成隨訪的患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 321例患者中，男213例，女108例；年齡12～76歲，平均41.3歲。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)1998年?？跁?huì)議評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型1期27例（8.41%），2期48例（14.95%），3期6例（1.87%）；Ⅱ型1期15例（4.67%），2期102例（31.78%），3期54例（16.82%）；Ⅲ型48例（14.95%）；所有患者均有不同程度的鼻塞、頭痛、流膿涕、嗅覺減退等癥狀，有手術(shù)史者45例，伴鼻中隔偏曲者228例，伴變應(yīng)性鼻炎者63例，伴哮喘者60例。

2 方 法 對(duì)所有患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。采用達(dá)克羅寧膠漿加腎上腺素棉片對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行充分表面麻醉并收斂鼻腔三次。采用Messerk-linger術(shù)式，對(duì)有鼻息肉患者先摘除息肉，在鉤突前下緣取弧形切口，根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查，切除鉤突和篩泡，并根據(jù)患者病情特點(diǎn)開放篩竇、額竇及蝶竇，擴(kuò)大上頜竇竇口。若患者出現(xiàn)中鼻甲息肉樣變，則切除息肉樣變的部分中鼻甲，若出現(xiàn)鼻中隔偏曲者則行鼻中隔切除術(shù)加成形術(shù)，伴發(fā)中鼻甲肥大者行中鼻甲成形術(shù)，伴發(fā)下鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移或并部分切除。術(shù)后對(duì)所有患者均采用明膠海綿及凡士林紗條進(jìn)行鼻腔常規(guī)填塞。

術(shù)后所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素及黏液促排劑如鹽酸氨溴索7d左右，1～3d內(nèi)分次取出鼻腔填塞物，并用生理鹽水加慶大霉素、地塞米松沖洗鼻腔，雷諾考特氣霧劑噴鼻持續(xù)1～3個(gè)月。術(shù)后隨訪1年以上，并對(duì)患者的術(shù)后療效進(jìn)行判定。

3 療效評(píng)定 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)1998年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)［3］，對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行判定。鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔完全上皮化，竇口開放，未見膿性分泌物為治愈；術(shù)腔部分上皮化，可見肉芽組織、肥厚形成及有少量膿性分泌物為好轉(zhuǎn)；癥狀未見明顯改善，術(shù)腔部分粘連，肉芽較多或形成息肉，可見膿性分泌物為無效。

結(jié) 果

1 手術(shù)療效 對(duì)321例患者均隨訪1年以上，結(jié)果治愈213例（66.36%），好轉(zhuǎn)75例（23.36%），無效33例（10.28%），總有效率89.72%。無效病例多為Ⅲ型鼻竇炎鼻息肉及中鼻道或篩竇區(qū)瘢痕粘連、中鼻道引流不暢、上頜竇開口閉塞等患者，見附表。

附表 321例慢性鼻竇炎鼻息肉患者術(shù)后療效［n（%）］

2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后27例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占8.4%。其中，12例出現(xiàn)鼻腔粘連（包括中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連及下鼻甲同鼻中隔粘連），均在內(nèi)鏡下分離后治愈；6例出現(xiàn)上頜竇開口狹窄，在鼻內(nèi)鏡隨訪擴(kuò)大竇口后治愈；3例因術(shù)后鼻出血較多再次填塞后治愈；6例眼眶青紫，術(shù)后隨訪半年后，青紫逐漸淡化并最終消失。

討 論

慢性鼻竇炎鼻息肉是臨床常見病和多發(fā)病，是包括多種因素共同作用的結(jié)果［4］。內(nèi)窺鏡鼻竇外科是上個(gè)世紀(jì)中晚期興起的現(xiàn)代鼻外科技術(shù)，直到近幾年來才在國內(nèi)市級(jí)醫(yī)院逐漸開展起來。由于各種客觀和主觀原因常導(dǎo)致治愈率不夠理想，并出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，因此加強(qiáng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)在治療慢性鼻竇炎鼻息肉有著十分重要的意義［5］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的最終目的在于清除炎癥、恢復(fù)鼻竇粘膜的功能形態(tài)和功能正常［6］。

1 術(shù)前準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備往往可以明顯提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。除了術(shù)前詳細(xì)了解患者的病史、相關(guān)的體格檢查及鼻內(nèi)鏡檢查外，鼻竇CT檢查對(duì)評(píng)估病情也有著十分重要的參考價(jià)值［7］。本研究對(duì)所有患者均進(jìn)行了常規(guī)術(shù)前CT檢查，并根據(jù)病情可結(jié)合冠狀位和水平位進(jìn)行掃描，充分掌握鼻竇炎病變的范圍和程度并根據(jù)1998年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期，從而準(zhǔn)確地對(duì)病情進(jìn)行判斷和評(píng)估，并據(jù)此制定相應(yīng)的手術(shù)方法和策略。

2 中鼻甲的處理 中鼻甲不僅具有重要的生理功能，而且也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的重要解剖標(biāo)志，目前對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是否切除中鼻甲仍存在一定的爭(zhēng)議。本組資料在隨訪中發(fā)現(xiàn)部分鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者盡管術(shù)腔引流通暢，但是仍然可見膿性分泌物積聚在竇腔內(nèi)，可能是由于手術(shù)破壞了鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，損傷了鼻腔纖毛功能有關(guān)。因此，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)盡量不切除中鼻甲。若中鼻甲出現(xiàn)病變?nèi)缦⑷鈽幼儎t可部分切除并加以成形術(shù)進(jìn)行治療。若中鼻甲正常，但影響手術(shù)入路，可適當(dāng)切除中鼻甲后半部分［8］。

3 鼻中隔偏曲 一般而言，部分慢性鼻竇炎鼻息肉患者往往合并鼻中隔偏曲，這與鼻竇炎的發(fā)病有著密切的關(guān)聯(lián)。這不僅增大了手術(shù)的難度，也是術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連的重要原因，因此應(yīng)同期行鼻中隔矯正術(shù)。本研究中，4例患者出現(xiàn)了鼻腔粘連，其中2例是由于鼻中隔偏曲而導(dǎo)致的粘連，均在內(nèi)鏡下分離后治愈［9］。

4 術(shù)后隨訪 鼻內(nèi)鏡手術(shù)的完成只是治療的一部分，而術(shù)后定期的鼻內(nèi)鏡隨訪和相關(guān)的處理措施是提高手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的預(yù)后有著十分重要的意義。術(shù)后隨訪主要分3個(gè)部分，首先是術(shù)后10d內(nèi)需每天清除血塊，并用生理鹽水沖洗術(shù)腔，并去除痂皮和殘留病變，確保術(shù)腔的清潔與光滑；其次，在術(shù)后3～4個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每隔10d左右進(jìn)行一次復(fù)查，清理新生肉芽組織，清理術(shù)腔，并分離粘連等；第三階段，術(shù)后1年則每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次，并按照上述處理方法進(jìn)行治療。本研究中，對(duì)321例患者術(shù)后進(jìn)行了短期多次復(fù)查，并在每次復(fù)查中仔細(xì)清理了術(shù)腔，使中鼻道和竇口通暢，在一定程度上有效預(yù)防了術(shù)腔粘連和閉塞，避免了發(fā)生感染，整個(gè)隨訪直至術(shù)腔完全上皮化。本研究結(jié)果顯示，321例患者在隨訪1年以上，總有效率達(dá)89.7%，這和馬慶華等［10］的報(bào)道較為一致，表明有效的治療和密切的術(shù)后隨訪及相關(guān)的處理措施對(duì)患者的預(yù)后有著較為重要的意義。

總之，規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練的手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)后隨訪可以提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效。

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