王 雪，葉 強(qiáng)，張景周，梁 濤，劉 珅

在社會(huì)生活中，以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷比較常見，其特點(diǎn)是傷情重，且病情復(fù)雜，發(fā)展變化快，易危及生命。我科2001年12月～2011年11月共收治59例以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者，現(xiàn)對(duì)其診治資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例患者，男48例，女11例;年齡9～72歲，平均年齡37歲。車禍傷23例，高處墜落傷16例，刀刺傷7例，擠壓傷3例，其他傷10例。閉合傷52例，開放傷7例，。肋骨骨折23例(單側(cè)16例，雙側(cè)7例)，血?dú)庑?2例，肺挫裂傷8例，連枷胸5例，外傷性膈疝4例，心臟及大血管損傷3例，胸骨骨折2例，食管破裂1例，支氣管斷裂1例。合并腹腔臟器損傷28例，腎挫裂傷7例，后腹膜血腫5例，合并顱腦外傷27例，四肢骨折19例，鎖骨或肩胛骨骨折16例，胸腰椎骨折7例，骨盆骨折5例，伴尿道損傷3例。

1.2 傷情評(píng)估 采用損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(AIS-ISS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn):輕度(AIS-ISS評(píng)分≤15分)28例，占47.46%;重度(AISISS評(píng)分16～24分)17例，占 28.81%;嚴(yán)重(MS.ISS評(píng)分 25～39分)8例，占13.56%;危重(MS～I(xiàn)SS評(píng)分≥40分)6例，占 10.17%。

1.3 治療方法 入院后即行緊急簡(jiǎn)略體檢，同時(shí)立即建立兩路以上有效的靜脈通路，給予積極吸氧、補(bǔ)液、止血，抗休克治療，并積極給予奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，地塞米松及血管活性藥物、抗感染藥物等綜合應(yīng)用;盡快行診斷性胸、腹腔穿刺，留置導(dǎo)尿管并觀察尿量及顏色變化;對(duì)連枷胸，反常呼吸以及有呼吸困難者立即行胸帶固定，氣管插管或氣管切開，正確應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)庑卣吡⒓葱行厍婚]式引流術(shù);對(duì)有顱腦傷者行降顱內(nèi)壓治療;對(duì)有腰椎，骨盆，四肢骨折者，行合理固定。初步處理后，病情許可行B超、X線、CT檢查進(jìn)一步明確受傷部位及傷情，同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。在以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的治療中，手術(shù)重點(diǎn)是先解決出血性損傷，如心臟大血管損傷、肺挫裂傷，肝脾腎破裂、顱內(nèi)血腫及四肢大出血。緊急手術(shù)控制出血是最有效的救治措施，若病情允許可同時(shí)進(jìn)行確定性手術(shù)。

2 結(jié)果

本組 59例患者，治愈 55例(93.22%)，死亡 4例(6.78%)，其中死于嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷性休克1例，MODS 1例，重度顱腦損傷、ARDS各1例。

3 體會(huì)

3.1 急診科的早期同步診治 以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者傷情重，病情復(fù)雜，診治比較困難。我們主張“先救命，再治病”。急救與早期處理胸腹多發(fā)傷是提高搶救成功率的關(guān)鍵，因此必需爭(zhēng)分奪秒，遵循先復(fù)蘇、后診斷，邊搶救，邊診斷的原則[1]。嚴(yán)重傷優(yōu)先處理，不必因診斷不明確而延誤有效的治療。保持呼吸道通暢、早期抗體克是救治胸部損傷伴多發(fā)傷的關(guān)鍵[2]。本組患者大部分伴有呼吸困難和休克癥狀，故接診后立即保持呼吸道通暢，迅速建立兩條以上有效的靜脈通道、補(bǔ)充足夠血容量，留置導(dǎo)尿，做好胸外按壓和人工呼吸等搶救準(zhǔn)備，迅速胸腹穿刺是明確診斷的簡(jiǎn)便可靠手段，初步判斷患者受傷部位、嚴(yán)重程度及是否需行急診手術(shù)，如判定為血?dú)庑貞?yīng)果斷行胸腔閉式引流術(shù)。如有致命活動(dòng)性大出血，應(yīng)緊急行剖胸、剖腹探查術(shù)，這樣既能挽救患者生命，又能早期明確診斷。對(duì)一時(shí)難以判斷傷情者可以邊搶救、邊檢查、邊診斷，選擇必須檢查項(xiàng)目并合理安排檢查順序 ，避免在休克或即將發(fā)生休克狀態(tài)下行相關(guān)輔助檢查，以防患者死亡。胸部創(chuàng)傷造成的肺挫傷導(dǎo)致肺組織出血、水腫和肺含水量增加，早期循環(huán)支持用高滲鹽/甘露醇復(fù)合液(HSM)能提高血漿滲透壓，使血液黏度下降，滅活羥自由基作用，能補(bǔ)充適量液體而不增加肺含水量[3]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 損傷控制性治療對(duì)于胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的診斷和治療尤為重要，嚴(yán)重多發(fā)傷患者大多需急診行損傷控制性手術(shù)或盡早行手術(shù)修復(fù)損傷。1983年Stone等[4]回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者。過早行復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷性大的確定性手術(shù)往往會(huì)增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本組3例因只顧行確定性手術(shù)造成術(shù)中死亡，說明正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是提高搶救成功率的關(guān)鍵。損傷控制性手術(shù)(DCO)旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生理潛在機(jī)能的耗竭，避免“死亡三聯(lián)征(體溫不升、酸中毒和凝血障礙)”的出現(xiàn)。通過簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和創(chuàng)傷污染，避免嚴(yán)重感染的發(fā)生，進(jìn)一步通過ICU復(fù)蘇，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力。對(duì)多臟器同時(shí)存在急診手術(shù)指征者應(yīng)按照胸、腹、腦、骨的基本順序行多專科聯(lián)合性一期手術(shù)，手術(shù)原則以控制出血為目的，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。腔鏡外科的發(fā)展對(duì)于胸、腹部手術(shù)指征把握有困難者的診斷和治療尤為有效，行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，減少了開胸或開腹的盲目性，避免了加重對(duì)患者的二次損傷。對(duì)合并鎖骨、骨盆及四肢長(zhǎng)骨骨折和不影響呼吸的肋骨骨折應(yīng)盡量先簡(jiǎn)便固定，待病情平穩(wěn)后擇期手術(shù)復(fù)位固定;對(duì)明確診斷的臟器鈍挫傷、包膜下血腫者可保守治療觀察，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及血氧飽和度的變化。同時(shí)積極預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)綜合征，防止ARDS、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 重視并發(fā)癥的處理，以避免引起和加重全身損傷 (1)以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷存在肋骨骨折合并血?dú)庑?，心肺挫傷，患者疼痛難以咳痰，容易并發(fā)感染且程度較嚴(yán)重，且傷者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體抵抗力都較差，而傷口大多是開放性，有些傷口污染特別嚴(yán)重，因而極其容易繼發(fā)感染，積極抗感染治療非常必要。(2)以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷易并發(fā)ARDS及MODS，原因除原發(fā)傷外，往往與救治過程中多次重復(fù)打擊所造成的損傷有關(guān)。因此，在處理此類多發(fā)傷時(shí)，不僅要注意原發(fā)傷的救治，還要注意防治繼發(fā)性損傷[5];抗休克治療時(shí)既要盡快補(bǔ)充血容量，又要在休克糾正后控制補(bǔ)液，可多輸膠體液，晶體、低滲液及鹽水應(yīng)少輸，盡量使用高滲液抗休克，早期利尿脫水，同時(shí)給予大劑量地塞米松及血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)劑等治療。這樣既可減輕原發(fā)傷和重復(fù)打擊所致的損傷，又可以減輕全身炎性反應(yīng)綜合癥，防止ARDS及MODS的發(fā)生。(3)如若出現(xiàn)ARDS藥物治療無效者，應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸，在呼吸機(jī)的使用過程中，要注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)損傷，在維持足夠治療的情況下，可應(yīng)用較低的PEEP，潮氣量不宜過大[6]，以求平穩(wěn)度過ARDS危險(xiǎn)期。(4)及時(shí)防治應(yīng)激性潰瘍。本組出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍患者5例，經(jīng)禁食及應(yīng)用奧美拉唑后治愈。(5)在較重的肺挫傷治療中，要保持呼吸道通暢，可應(yīng)用氨溴索、布地奈德、呋塞米、沙丁胺醇等以減輕滲出及肺水腫、止咳化痰平喘等治療。(6)對(duì)于心臟挫傷及心功能不全血壓偏低者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用極化液，強(qiáng)心，升壓，利尿，確保心腦肺腎等重要臟器血流灌注，以防因組織器官缺血、缺氧引起繼發(fā)性損傷。(7)慎用肝腎毒性藥物，堿化尿液以減少嚴(yán)重創(chuàng)傷后管型形成和對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。

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