楊 禹

重度顱腦損傷術中急性腦膨出是一切開顱手術過程中處理最為棘手的問題，并因此導致嚴重不良后果。那么如何防范術中急性腦膨出的發(fā)生，就需要對重型顱腦損傷開顱手術的策略問題進行深入研究。本文結合本科2008～2011年19例患者臨床資料進行探討，現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例患者，其中男15例，女4例，最小年齡21歲，最大67歲，平均年齡39.2歲。受傷機制:減速傷11例，加速傷8例。受傷原因:交通事故傷11例，摔傷5例，打傷3例。意識障礙情況:傷后均持續(xù)昏迷。術前單側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大3例，無瞳孔變化2例。

1.2 CT掃描 本組病例患者均有一側腦挫裂傷、腦內血腫伴同側硬膜下血腫，其中2例對側有挫裂傷。CT均見側腦室受壓變形，中線移位明顯，環(huán)池不顯影。

1.3 手術過程及處理 術中取標準大骨瓣，盡量靠近顱底。開顱前常規(guī)使用激素、脫水等措施。序貫性剪開硬膜:先剪開5 cm的硬腦膜，然后剪開10 cm在中點5 cm的位置縫合一針固定，預防腦膨出，利用這個5 cm的空間緩慢清除硬膜下血腫、腦挫傷組織，一般采取“大”型不規(guī)則切開。如果感覺硬膜的張力很高，可先行網格切開，長2 cm，間隔1 cm，這樣大部分的硬膜下血腫可以擠出，并且給腦的壓力膨出一個緩沖，然后再序貫剪開。如果估計此時切開仍然會膨出厲害，即沿前、中顱窩底切開部分硬膜，吸除顳極和額極。

1.4 治療結果 死亡4例;植物生存2例;重殘3例;中殘3例;良好5例;術后自動出院2例。

2 討論

重度顱腦損傷急性腦膨出原因很多，最主要的為遲發(fā)性顱內血腫及彌漫性腦腫脹。彌漫性腫脹是腦損傷手術中腦膨出的最主要的原因。其原因可能為腦挫裂傷后，腦血管舒縮功能障礙及血管運動中樞麻痹，導致腦血管急性擴張，血流量增加，腦水腫加重。部分腦損傷患者伴有呼吸功能障礙，創(chuàng)傷性休克等，腦組織缺血缺氧，各種化學物質釋放，亦可造成顱內壓增高。目前重度顱腦損傷合并彌漫性腦腫脹的手術治療效果多不佳，原因主要為術中急性腦膨出對手術操作的影響和腦功能的損害，因此術中如何預防腦膨出以及針對腦膨出所采取的措施更加顯得重要。

所遇病例若顱壓高而出血量少或者腦挫裂傷中GCS＜5分的患者，手術前就考慮到手術中惡性腦膨出的可能，思想上有所準備。術前要根據患者的CT影像對術中可能出現(xiàn)的情況作出評估，對于雙側腦室受壓變形明顯，以及環(huán)池無顯影的病患，首先考慮彌漫性腦腫脹，多數(shù)會出現(xiàn)術中惡性腦膨出。而CT若提示對側顱骨有骨折或硬膜外血腫，在術中出現(xiàn)的腦膨出極有可能為對側血腫增加引起的。術中選用標準大骨瓣，盡量靠近顱底，控制性低血壓，同時給予甘露醇和過度通氣，序貫性剪開硬膜時，若壓力仍然很高，盡可能多的吸除顳極和額極，局部咬除蝶骨嵴，暴露前、中顱底以擴大顱腔容積。要特別注意保護術野中的Labbe靜脈，因其損傷可引起腦皮層靜脈回流障礙導致嚴重的腦腫脹、膨出可能。單側去骨瓣減壓不能達到預期效果時，可以考慮行雙側去骨瓣減壓。

對于遲發(fā)型顱內血腫腦膨出的患者，術前要分析對側形成血腫的可能性和血腫的部位，出血的來源。術中一旦發(fā)生腦膨出，應根據CT表現(xiàn)探查可能出現(xiàn)血腫的部位。若未發(fā)現(xiàn)血腫，亦不可強行關顱，待復查CT明確診斷后再做處理。

腦膨出患者術后多長期昏迷，應注意各種并發(fā)癥的預防及治療。早期氣管切開及呼吸機輔助呼吸，定時清理呼吸道分泌物，按時翻身拍背，可以改善患者缺氧狀態(tài);多次行痰培養(yǎng)檢查，合理應用抗生素;早期需大量脫水劑治療，注意電解質平衡和酸堿平衡;腸內外營養(yǎng)供給，保證能量補充;注意保護胃黏膜，防治應激性潰瘍;病情穩(wěn)定后盡早給予高壓氧治療，可有效改善預后。

[1]江基堯，朱 誠，主編.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社，1999:259-263.

[2]葉 暉，陳漢平，翁睿光，等.顱腦損傷術中發(fā)生急性腦膨出的原因分析[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14(4):223.

[3]張建永，劉保華，陸 海，等.標準大骨瓣減壓術后顱腔容積代償能力的探討[J].中華神經外科雜志，2008，24(1):78.