呂驚雷，單乃峰，李文清，董永林

原發(fā)性精索靜脈曲張，是由于血液倒流所致。男性常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約為10%～15%，在男性不育人群中占15% ～20%［1］。2007年5月～2012年3月采用高位小切口手術(shù)治療96例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例96例，年齡17～52歲，平均年齡27.5歲。左側(cè)82例，右側(cè)8例，雙側(cè)6例;已婚伴不育者4例。均有不同程度陰囊墜脹、腫痛，久站加重，陰囊內(nèi)可觸及團(tuán)塊樣曲張精脈，瓦氏(Valsalva)試驗(yàn)陽(yáng)性，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。并經(jīng)彩色多普勒超聲檢測(cè)精索靜脈內(nèi)徑大于2 mm。分度Ⅰ度24例，Ⅱ度52例，Ⅲ度20例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用硬膜外麻醉或局麻，頭高腳低仰臥位。于內(nèi)環(huán)口外上方1 cm始向外側(cè)取平行腹股溝韌帶的斜切口長(zhǎng)約2～3 cm，切開(kāi)皮膚、皮下淺筋膜、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌直至腹膜外脂肪，向內(nèi)下拉開(kāi)上述組織，清楚地暴露出內(nèi)環(huán)口、輸精管、精索動(dòng)靜脈，此處可見(jiàn)輸精管折返向內(nèi)下走行。分離保護(hù)好睪丸動(dòng)脈，用蚊式鉗從曲張靜脈下方穿過(guò)，牽引一條4號(hào)絲線，此時(shí)改為頭低腳高位，輕輕擠壓同側(cè)睪丸及陰囊數(shù)分鐘，使郁積的血液快速回流，再進(jìn)行高位結(jié)扎。切除精索靜脈約2 cm，再將殘端結(jié)扎連結(jié)在一起結(jié)扎。分層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效評(píng)定［2］癥狀減輕、靜脈團(tuán)塊縮小或消失、精液異常者3月后復(fù)查精液改善為有效，否則為無(wú)效。改善后同側(cè)再次發(fā)生為復(fù)發(fā)。

1.4 治療結(jié)果 本組96例手術(shù)操作時(shí)間20～40 min，平均30 min。出血量＜5 ml。術(shù)后精索靜脈曲張癥狀、體征消失，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)病例，4例不育者，隨訪8個(gè)月，有2例獲得生育。

2 體會(huì)

精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)展和迂曲。多見(jiàn)于青壯年。均85% ～90%發(fā)生在左側(cè)［3］。近年來(lái)認(rèn)為亞臨床型精索靜脈曲張亦會(huì)造成對(duì)睪丸功能的影響，因此應(yīng)積極治療各型精索靜脈曲張，特別對(duì)于男性不育合并精索靜脈曲張的患者精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已成為治療男性不育的重要手段之一。目前手術(shù)治療精索靜脈曲張的方法很多:經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù);經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù);改良經(jīng)腹膜后精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)(Palomo術(shù));腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等。

傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)，由于靜脈呈蔓狀，分支眾多，游離時(shí)費(fèi)時(shí)、容易出血，并且可能損傷動(dòng)脈和輸精管，易漏扎曲張靜脈及誤扎吻合支血管，造成術(shù)后無(wú)效或復(fù)發(fā)。腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，此法易分離出1～2支主干，手術(shù)時(shí)間短。但是復(fù)發(fā)率高，有報(bào)告達(dá)15%［4］。利用顯微外科技術(shù)，在術(shù)中用亞甲藍(lán)行睪丸淋巴染色，分離并保留睪丸淋巴管，稱為改良的Palomo手術(shù)，可有效防止術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生。但是改良的Palomo手術(shù)同時(shí)增加了手術(shù)的難度和復(fù)雜性，較難掌握。20世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)展腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，療效好，恢復(fù)快。但需要在全麻下氣腹?fàn)顟B(tài)下完成，需要特殊的器械設(shè)備，對(duì)于操作者水平要求高，同時(shí)增加了住院費(fèi)用，不利于在基層開(kāi)展。無(wú)論采用何種術(shù)式，術(shù)中必須要小心保留精索淋巴管，若將其結(jié)扎，術(shù)后可并發(fā)睪丸鞘膜積液［4］。

采用高位小切口手術(shù)治療精索靜脈曲張定位準(zhǔn)確，且切口處位置表淺，術(shù)野清晰，暴露充分，內(nèi)環(huán)口為精索動(dòng)靜脈必經(jīng)之道，便于查清曲張精索靜脈，避免曲張靜脈的漏扎。對(duì)于肥胖患者也便于暴露，避免更高位切口因腹膜后脂肪過(guò)多而增加尋找血管難度。保護(hù)了腹股溝管的結(jié)構(gòu)完整，避免因內(nèi)環(huán)口損傷引起的并發(fā)癥。該術(shù)式切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，早期就可以下床活動(dòng)，住院周期短，降低了住院費(fèi)用。同時(shí)不需要全麻，僅需要普通手術(shù)器械。術(shù)時(shí)采取頭高腳低位便于尋找曲張精索靜脈，結(jié)扎時(shí)改變體位并擠壓睪丸及陰囊便于郁積血液回流。對(duì)患者術(shù)后主觀癥狀的改善產(chǎn)生良好效果［4］。同時(shí)注意手術(shù)時(shí)在選擇切口時(shí)必須要準(zhǔn)確，術(shù)中操作時(shí)注意保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)。此手術(shù)方式操作簡(jiǎn)便，療效確切，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:934.

［2］ 吳在德.外科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:773.

［3］ 劉中華.316例精索靜脈曲張臨床分析［J］.中國(guó)男科雜志，2001，15(2):122-123.

［4］ 梅 驊.沁尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000: 713-716.